Lisa Bodvar / Getty Images
Una tariffa ragionevole e consueta è la quantità di denaro che una particolare compagnia di assicurazione sanitaria (o piano sanitario autoassicurato) determina è la gamma di pagamento normale o accettabile per uno specifico servizio sanitario o procedura medica. Le tariffe ragionevoli e abituali variano da un assicuratore all'altro e da una località all'altra.
Un assicuratore esaminerà la tariffa media addebitata da tutti i fornitori di servizi sanitari in una determinata area per un particolare servizio e baserà la tariffa ragionevole e consueta su tale importo. In generale, l'assicuratore non pagherà più della tariffa ragionevole e abituale per un particolare servizio, indipendentemente da quanto fattura il fornitore di servizi sanitari.
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Piani di assistenza gestita: si applicano tariffe ragionevoli e consuete per l'assistenza fuori rete
Quasi tutti i piani sanitari in questi giorni sono piani di assistenza gestita (piani HMO, PPO, EPO o POS). Nei piani di assistenza gestita, fintanto che i pazienti rimangono all'interno della rete di fornitori del piano sanitario, non devono preoccuparsi di quale importo sia considerato ragionevole e consueto. Invece, la compagnia di assicurazioni avrà negoziato una tariffa con il fornitore. Questa tariffa negoziata è simile a una tariffa ragionevole e consueta, tranne per il fatto che varia da un fornitore all'altro, anche all'interno della stessa area geografica e per la stessa compagnia di assicurazioni. Questo perché ci sono altri fattori coinvolti nella definizione della tariffa negoziata, comprese cose come il volume di affari che la compagnia di assicurazioni dovrebbe inviare al fornitore e il track record del fornitore di risultati positivi.
Quando un paziente in un piano di cure gestite riceve cure da un fornitore di servizi sanitari in rete, l'importo che il paziente deve pagare si basa sulla tariffa negoziata ed è limitato dall'importo della franchigia, copay, coassicurazione o fuori contratto tasca massima.
Ma se il piano del paziente copre l'assistenza fuori dalla rete (in genere solo piani POS e PPO), la tariffa ragionevole e abituale entrerà in gioco quando il paziente esce dalla rete. Questo perché il fornitore fuori rete non ha firmato alcun contratto con la compagnia di assicurazioni, quindi non esiste una tariffa negoziata.
Alcuni esempi aiutano a mostrare come funziona
Dinesh ha un piano sanitario ad alta deducibilità (HDHP) con una franchigia di $ 5.000, un massimo di $ 7.000 di tasca propria (il più alto consentito per un HDHP nel 2021) e una rete PPO. Il suo piano sanitario pagherà solo le cure preventive prima della franchigia. Va da un medico in rete che addebita $ 300 per le cure che Dinesh riceve. Ma l'assicurazione sanitaria di Dinesh e il suo medico hanno già stabilito un prezzo negoziato di $ 220 per quel servizio. Quindi il dottore annulla gli altri $ 80 e Dinesh deve pagare $ 220, che conteranno ai fini della sua franchigia.
Ora diciamo che Dinesh ha un grosso credito più avanti nel corso dell'anno e soddisfa la sua piena franchigia. A questo punto, il suo piano sanitario inizia a pagare l'80% dei suoi costi in rete e il 60% dei suoi costi fuori rete (si noti che solo i suoi costi out-of-pocket in rete conteranno per i $ 2.000 aggiuntivi che deve pagare per raggiungere il suo massimo di $ 7.000 di tasca propria; il piano probabilmente ha un limite di spesa più alto - o forse nessun limite - per le spese sostenute al di fuori della rete).
Quindi decide di vedere un medico che non è nella rete del suo piano sanitario. Il suo assicuratore pagherà il 60%, ma questo non significa che pagherà il 60% di qualunque costo venga addebitato dal medico fuori rete. Invece, pagheranno il 60% dell'importo ragionevole e consueto.
Quindi, se il medico addebita $ 500 ma l'assicuratore di Dinesh determina che l'importo ragionevole e consueto è di soli $ 350, il suo piano sanitario pagherà $ 210, che è il 60% di $ 350. Ma il dottore si aspetta ancora di ottenere l'intero $ 500, dal momento che non ha firmato un contratto che accetti un prezzo inferiore. Quindi, dopo che l'assicuratore di Dinesh ha pagato $ 210, il medico può fatturare a Dinesh gli altri $ 290. A differenza del medico in rete, che deve cancellare l'importo dell'addebito al di sopra della tariffa negoziata dalla rete, un fornitore fuori rete non ha l'obbligo di cancellare alcun importo superiore all'importo ragionevole e consueto.
[Tieni presente che alcuni stati hanno implementato regole per proteggere i consumatori da quella che è considerata la fatturazione del saldo "a sorpresa", che si verifica in situazioni di emergenza o quando un paziente si reca in un ospedale in rete ma poi riceve cure da un fornitore fuori rete mentre si trova la struttura in rete. E una nuova legge federale entrerà in vigore nel 2022, vietando la fatturazione del saldo a sorpresa a livello nazionale, con l'eccezione delle spese di ambulanza a terra.]
Piani di indennità: si applicano tariffe ragionevoli e consuete, ma pochissime persone hanno questi piani
Secondo l'analisi 2020 della Kaiser Family Foundation sui piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro, solo l'1% dei dipendenti coperti ha piani di indennità tradizionali: quasi tutti hanno invece gestito la copertura dell'assistenza (questo è cambiato negli ultimi decenni; l'assicurazione di indennità è diminuita in disgrazia poiché gli assicuratori sanitari si rivolgono all'assistenza gestita nel tentativo di ridurre i costi e migliorare i risultati dei pazienti).
Ma i piani di indennizzo tradizionali funzionano in modo diverso. Non hanno reti di provider, quindi non ci sono nemmeno prezzi di rete negoziati. Gli iscritti possono vedere qualsiasi medico di loro scelta e, dopo che il paziente ha pagato la franchigia, il piano di indennità di solito paga una certa percentuale dei costi.Ma il piano di indennità paga una percentuale del costo ragionevole e consueto, piuttosto che una percentuale dell'importo fatturato dal fornitore di servizi sanitari. Puoi pensare a questo come simile allo scenario fuori rete descritto sopra poiché ogni medico è fuori rete con un piano di indennità.
Come con i fornitori fuori rete quando i pazienti hanno gestito piani di assistenza, un paziente con copertura di indennità è responsabile per le spese del medico superiori all'importo pagato dalla compagnia di assicurazione. Il fornitore di servizi sanitari non ha alcun obbligo di accettare le tariffe ragionevoli e consuete come pagamento per intero e può inviare al paziente una fattura per ciò che è rimasto dopo che il piano di indennità ha pagato la loro parte. I pazienti possono negoziare direttamente con il fornitore di servizi sanitari in questa circostanza: alcuni ridurranno il conto totale se il paziente paga in contanti, ad esempio, o accetteranno di organizzare un gioco di pagamento.
Procedure dentali
I piani di indennità sono più comuni per l'assicurazione dentale che per l'assicurazione sanitaria, ma la maggior parte degli assicuratori dentali ora utilizza reti di assistenza gestita e i piani di indennità costituiscono una piccola parte del totale.
Come con un piano sanitario di indennità o assistenza fuori rete su un piano sanitario PPO o POS, la copertura dell'indennità dentale opera sulla base di tariffe ragionevoli e consuete. Il piano avrà in genere una franchigia e quindi pagherà una percentuale della tariffa ragionevole e abituale per un particolare servizio dentale. Il paziente sarà responsabile del pagamento del resto della parcella del dentista.
Quando vengono utilizzate tariffe ragionevoli e consuete, potrebbe essere necessario chiedere il rimborso al proprio assicuratore
Quando il tuo piano sanitario utilizza tariffe ragionevoli e abituali (al contrario di una tariffa negoziata dalla rete), significa che non esiste un accordo di rete tra il tuo piano sanitario e il fornitore di servizi sanitari che stai utilizzando. Questo è perché stai uscendo dalla rete del tuo piano o perché hai un piano di indennità. Tieni presente che se hai un piano sanitario che non copre affatto l'assistenza al di fuori della rete, che è generalmente il caso degli HMO e degli EPO, dovrai pagare l'intero conto se esci. di rete; tariffe ragionevoli e abituali non faranno parte dell'equazione, poiché il tuo assicuratore non pagherà nulla (ad eccezione delle cure di emergenza e degli scenari di fatturazione del saldo a sorpresa descritti sopra, in base alle regole statali o federali progettate per proteggere i consumatori in queste circostanze).
Quando il fornitore di servizi sanitari non ha un accordo con il tuo assicuratore, potrebbe non essere disposto a inviare la fattura al tuo assicuratore. Invece, potrebbero aspettarsi che tu li paghi per intero (tieni presente che questo sarà quello che fanno pagare, non la tariffa ragionevole e abituale) e quindi chiedere il rimborso alla tua compagnia di assicurazioni.
Se stai ricevendo cure mediche con un fornitore che non ha un accordo contrattuale con la tua compagnia di assicurazioni, assicurati di aver compreso in anticipo come funzionerà la fatturazione. Se devi pagare l'intero conto e poi chiedere un rimborso parziale al tuo assicuratore, il medico potrebbe lasciarti pagare una parte in anticipo e poi aspettare di pagare il resto fino a quando non riceverai il rimborso dal tuo assicuratore. Ma ancora una volta, questo è qualcosa che vorrai risolvere in anticipo in modo che tu ei tuoi medici siano sulla stessa pagina.
Conosciuto anche come
Una tariffa ragionevole e consueta è anche comunemente indicata come tariffa normale, tariffa ragionevole e tariffa consueta.
