Firmato in legge dal presidente Barack Obama nel 2010, il Patient Protection and Affordable Care Act, generalmente noto come Affordable Care Act o ACA, è responsabile delle riforme più radicali del sistema sanitario degli Stati Uniti dal passaggio del 1965 di Medicare e Medicaid .
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Resistentemente contestati lungo le linee del partito, i repubblicani si opposero all'Affordable Care Act, usando in modo derisorio il termine Obamacare per descrivere l'Atto. Ma va notato che sebbene nessun repubblicano abbia votato per il disegno di legge finale, il processo di creazione dell'ACA è stato molto bipartisan. Nel 2012, il presidente Obama aveva abbracciato il termine Obamacare, ed è ora ampiamente utilizzato sia dai sostenitori che dagli oppositori della legge. Ma la controversia sull'ACA è continuata dopo il suo passaggio, con numerose sfide alla legge.
Che cosaSiamole riforme?
L'ACA ha attuato un'ampia gamma di riforme. Alcuni sono più dietro le quinte, comprese le riforme dei pagamenti, l'efficienza del sistema Medicare e un focus sull'assistenza basata sul valore. Ma molte delle riforme hanno cambiato in modo significativo il panorama dell'assicurazione sanitaria in America, compresa la copertura, l'accesso e l'accessibilità economica. La maggior parte di queste riforme rivolte ai consumatori si è applicata al mercato individuale e, in una certa misura, al mercato dei piccoli gruppi. Ma ci sono stati cambiamenti anche nel mercato dei grandi gruppi e per Medicare e Medicaid. Ecco un riepilogo di alcuni dei cambiamenti più importanti (nota che i piani per nonna e nonno sono esenti da molti, ma non tutti, i requisiti dell'ACA):
Copertura delle emissioni garantite nel mercato individuale
Tutti i principali piani sanitari individuali acquistati dal 2014 sono stati garantiti. L'ACA impedisce agli assicuratori di rifiutarsi di coprire persone con una condizione preesistente o di addebitare loro premi più elevati a causa di una condizione preesistente. Questo è vero sia dentro che fuori dalle borse e rappresenta un cambiamento significativo rispetto a come funzionava il mercato individuale prima del 2014 in quasi tutti gli stati. [Si noti che sebbene i piani sanitari a breve termine siano talvolta indicati come grandi piani medici, non sono regolamentati dall'ACA e utilizzano ancora la sottoscrizione medica.]
Scambi di assicurazione sanitaria
La creazione di borse di assicurazione sanitaria, o mercati, dove individui e famiglie - e in alcuni stati, piccole imprese - possono acquistare piani assicurativi sanitari qualificati con emissione garantita. Nota che c'è un solo scambio ufficiale in ogni stato. Nella maggior parte degli stati, è HealthCare.gov, ma DC e 12 stati hanno scambi completamente gestiti dallo stato e utilizzano i propri siti Web per la registrazione. I piani medici principali individuali possono anche essere acquistati direttamente dalle compagnie di assicurazione (ad eccezione di DC, dove tutti i piani sono venduti tramite la borsa) e la copertura è ancora garantita.
Windows a registrazione limitata
Indipendentemente dal fatto che la copertura medica principale individuale venga acquistata tramite lo scambio o direttamente da un assicuratore, è disponibile solo durante l'iscrizione aperta o un periodo di iscrizione speciale (ad eccezione del Nevada, dove può essere acquistata tutto l'anno ma con un periodo di attesa prima ha effetto). Prima dell'ACA, la copertura medica principale individuale poteva essere acquistata in qualsiasi momento, ma i richiedenti erano soggetti a sottoscrizione medica in quasi tutti gli stati.
Sovvenzioni premium
L'ACA fornisce agli acquirenti a basso e medio reddito sussidi (crediti d'imposta sul premio) per rendere più conveniente l'acquisto di un'assicurazione sanitaria. Per avere diritto a questi sussidi premium, gli iscritti non possono avere un reddito superiore al 400% del livello di povertà o $ 103.000 per una famiglia di quattro persone nel 2020. Non è disponibile assistenza finanziaria oltre il 400% del livello di povertà (a meno che non ti trovi in California , dove un programma statale integra i sussidi federali), quindi l'accessibilità economica dell'assicurazione sanitaria è molto più soggettiva per le persone con un reddito superiore a quel livello.
Riduzioni della condivisione dei costi
Ci sono anche sussidi per ridurre i costi diretti per gli iscritti idonei che scelgono i piani d'argento nello scambio (il reddito non può superare il 250% del livello di povertà o $ 64.375 per una famiglia di quattro persone nel 2019). Questi sussidi aiutano a migliorare l'accesso all'assistenza sanitaria riducendo la quantità di denaro che gli iscritti devono pagare quando ricevono cure mediche.
Mandato individuale
Per gli anni fiscali dal 2014 al 2018, l'ACA ha anche imposto una sanzione fiscale a coloro che non erano assicurati; la sanzione è entrata in vigore nel 2014 ed è gradualmente aumentata fino al suo livello massimo entro il 2016. Ma sebbene esista ancora una legge che richiede alla maggior parte degli americani di mantenere una copertura assicurativa sanitaria minima essenziale, la sanzione per inadempienza è stata ridotta a $ 0 a partire da gennaio 2019 , ai sensi del Tax Cuts and Jobs Act (HR1) che è stato emanato alla fine del 2017. Le persone non sono più soggette a sanzioni per non essere assicurate a meno che non vivano in uno degli stati in cui i mandati (e le sanzioni) individuali basati sullo stato sono stati implementati.
Eliminazione dei limiti di durata e annuali
L'ACA ha eliminato i limiti in dollari annuali e per tutta la vita su quanto una compagnia di assicurazioni pagherà per l'assistenza sanitaria coperta da un assicurato (benefici sanitari essenziali) e limita i massimi di tasca propria. I piani sanitari di grandi gruppi non sono tenuti a coprire tutti i benefici per la salute essenziali (la maggior parte lo fa, tuttavia), ma per tutti i benefici per la salute essenziali che coprono, non possono imporre limiti in dollari su quanto pagheranno per quei servizi.
Benefici essenziali per la salute
L'ACA richiede che i piani di assicurazione sanitaria nei mercati individuali e di piccoli gruppi coprano dieci benefici sanitari essenziali. Una delle categorie essenziali di benefici per la salute è l'assistenza preventiva e un'ampia gamma di servizi di assistenza preventiva deve essere coperta senza alcuna condivisione dei costi. Sebbene i piani per grandi gruppi non siano necessari per coprire l'elenco completo dei benefici per la salute essenziali, i piani per grandi gruppi non riconosciuti sono necessari per coprire le cure preventive senza condivisione dei costi.
Requisiti del valore attuariale
Nei mercati individuali e dei piccoli gruppi, tutti i piani emessi a partire dal 2014 (ad eccezione dei piani catastrofici nel mercato individuale) devono rientrare in uno dei quattro livelli "metallici" determinati sulla base del valore attuariale.
Mandato del datore di lavoro
L'ACA richiede ai grandi datori di lavoro, quelli con 50 o più dipendenti equivalenti a tempo pieno, di offrire un'assicurazione sanitaria economica e di valore minimo a tutti i dipendenti a tempo pieno (oltre 30 ore settimanali), altrimenti rischiano una sanzione ai sensi della disposizione sulla responsabilità condivisa del datore di lavoro. I datori di lavoro devono garantire che la copertura sia considerata conveniente per il dipendente, ma non esiste un test di accessibilità economica per il costo della copertura dei membri della famiglia nell'ambito del piano. A causa di come funziona e di come viene determinata la disponibilità di sussidi negli scambi, alcune persone non sono in grado di ottenere una copertura economica a causa di ciò che viene definito "problema familiare".
Espansione di Medicaid e transizione all'idoneità basata su MAGI
Medicaid ha storicamente coperto gli americani a basso reddito e basso reddito che erano anche incinte, bambini, genitori di figli minori, disabili o anziani. L'ACA ha chiesto un'espansione di Medicaid per coprire gli adulti di età compresa tra 19 e 64 anni (compresi coloro che non hanno figli e non sono incinte o disabili) con un reddito fino al 138% del livello di povertà (133% più il 5% di mancato rispetto del reddito ). La legge ha anche trasferito alcune popolazioni Medicaid a un sistema di ammissibilità che considera solo il reddito, senza prendere in considerazione le risorse. Ma una sentenza della Corte Suprema nel 2012 ha reso l'espansione di Medicaid facoltativa per ogni stato, e ci sono ancora 14 stati (a partire dal 2019) che non hanno intrapreso alcuna azione per espandere Medicaid. Di conseguenza, ci sono 2,5 milioni di americani coinvolti nel gap di copertura di Medicaid: i loro redditi sono troppo bassi per i sussidi premium, ma sono anche non idonei per Medicaid.
Miglioramenti a Medicare
L'ACA ha gradualmente chiuso il buco della ciambella Medicare Parte D e ha aggiunto nuovi vantaggi di cure preventive a Medicare.
Alcune parti dell'Affordable Care Act sono state ritardate o eliminate
Alcune parti dell'ACA non saranno mai implementate: come notato sopra, la Corte Suprema ha respinto una disposizione che avrebbe ritirato i finanziamenti federali di Medicaid agli stati che non offrivano Medicaid a più persone. La maggior parte degli stati ha comunque ampliato Medicaid, ma alcuni continuano a resistere all'espansione, lasciando 2,5 milioni di persone in 14 stati senza un accesso realistico alla copertura.
Inoltre, il Congresso ha abrogato la fornitura di assistenza a lungo termine dell'ACA, nota come legge CLASS, nel gennaio 2013 dopo che il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha stabilito che non era attuabile.
Numerosi aspetti dell'ACA sono stati ritardati, tra cui la disposizione sulla responsabilità condivisa del datore di lavoro (è entrata in vigore nel 2015, anziché nel 2014, e non è stata pienamente introdotta fino al 2016), la tassa Cadillac (ora prevista per entrare in vigore nel 2022, ma probabilmente da abrogare prima di allora) e la cessazione dei piani non acquisiti e non conformi all'ACA emessi prima del 2014 (questi piani sono di transizione, o "nonna", e possono continuare a essere in vigore fino alla fine del 2020, a discrezione degli Stati e degli assicuratori sanitari).
E sebbene il mandato individuale (disposizione di responsabilità condivisa individuale) sia stato implementato e continui a esistere, l'imposta riscossa dall'IRS per inadempienza è stata eliminata dopo la fine del 2018, secondo i termini del Tax Cuts and Jobs Act del GOP. Ciò ha portato a premi assicurativi sanitari più elevati nel 2019, poiché gli assicuratori sapevano che le persone che avrebbero avuto maggiori probabilità di rinunciare alla copertura sarebbero state quelle che erano in buona salute, ovvero le persone che sono più necessarie per bilanciare la salute generale del pool di rischio.
Sfide legali in corso
L'ACA ha dovuto affrontare numerose sfide legali nel corso degli anni. Nel 2018 è stata intentata una causa (Texas v. Azar) che ha minacciato di ribaltare l'intera legge. La causa derivava dal fatto che una precedente causa (quella in cui la Corte Suprema ha stabilito nel 2012 che l'ACA era costituzionale ma che gli stati non potevano essere costretti ad espandere Medicaid o perdere il loro finanziamento federale Medicaid) ha determinato che il meccanismo di applicazione per il il mandato individuale costituiva una tassa piuttosto che una sanzione.
Quella tassa è stata eliminata (in vigore da gennaio 2019) dalla legge fiscale del GOP che è stata emanata alla fine del 2017. Poco dopo, un gruppo di 20 stati guidati dal GOP ha citato in giudizio per ribaltare l'ACA, sostenendo che senza la tassa, il resto della legge potrebbe non essere più considerato costituzionale. Gli studiosi di giurisprudenza in genere concordavano sul fatto che si trattasse di una forzatura, ma nel dicembre 2018 un giudice federale ha stabilito che l'ACA doveva essere effettivamente ribaltato.
Sotto l'amministrazione Trump, il Dipartimento di Giustizia ha rifiutato di difendere l'ACA e ha concordato con la sentenza del giudice: che l'ACA dovrebbe essere completamente ribaltato. Le argomentazioni orali nel ricorso sono state ascoltate nel luglio 2019.Nello stesso anno, una corte d'appello federale decretò che la legge che richiedeva l'assicurazione sanitaria era incostituzionale senza una sanzione fiscale, ma si fermò prima di invalidare il resto della legge, rinviandola invece alla corte inferiore.
Sotto l'amministrazione Biden, il Dipartimento di Giustizia ha cambiato la sua posizione sull'ACA e ha difeso la capacità dell'ACA di resistere senza il mandato. La Corte Suprema ha ascoltato le discussioni orali nel novembre 2020 e dovrebbe restituire una decisione nel giugno 2021.
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