La strategia delle Nazioni Unite per porre fine all'epidemia di HIV può funzionare?

Il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV / AIDS (UNAIDS) ha annunciato nuovi e audaci obiettivi volti a porre fine all'epidemia globale di AIDS nel 2014. L'iniziativa, nota come strategia 90-90-90, delinea i mezzi con cui raggiungere tre preliminari obiettivi entro il 2020:

1. Identificare il 90% delle persone che convivono con l'HIV attraverso test estesi.
2. Mettere il 90% degli individui identificati positivamente in terapia antiretrovirale (ART).
3. Per garantire che il 90% di coloro che sono in terapia siano in grado di raggiungere cariche virali non rilevabili indicative del successo del trattamento.

È noto che raggiungendo questo livello di soppressione virale, le persone con HIV hanno molte meno probabilità di trasmettere il virus ad altri. In questo modo su scala globale, i funzionari dell'UNAIDS credono fermamente che l'epidemia possa essere efficacemente terminata già nel 2030.

Ma è davvero così facile?

Anche i più accesi sostenitori della strategia riconoscono che tali obiettivi non sono mai stati raggiunti prima nella storia della salute pubblica. Nello stesso respiro, tuttavia, la maggior parte sarà anche d'accordo sul fatto che senza l'aggressiva espansione dei programmi nazionali esistenti contro l'HIV, la finestra di opportunità per evitare quella crisi globale potrebbe essere quasi persa.

È stata quest'ultima realtà che alla fine ha portato all'approvazione della strategia 90-90-90 in un incontro di alto livello delle Nazioni Unite sulla fine dell'AIDS, tenutosi a New York City nel giugno 2016.

Dove siamo oggi

Secondo un rapporto dell'UNAIDS del 2020, sebbene negli ultimi anni siano stati conseguiti notevoli guadagni, i progressi non sono stati affatto uniformi e molti paesi non raggiungeranno gli obiettivi del 2020 entro la fine dell'anno.

Tra i lati positivi, l'82% di coloro che conoscono il proprio stato di HIV accede alle cure e l'81% delle persone che vivono con l'HIV conosce il proprio stato. Di coloro che vengono trattati, l'88% è stato soppresso viralmente. Queste cifre hanno raggiunto quasi l'obiettivo di 90-90-90 entro la fine del 2020.

Sfortunatamente, una parte cruciale di questi dati è il numero di persone che conoscono il loro stato di HIV. C'è ancora un numero significativo di persone che non sanno di avere l'HIV. Sebbene circa 25,4 milioni di persone, a partire dal 2019, abbiano ricevuto cure per l'HIV, quel numero riflette solo il 67% di tutti coloro che ne hanno bisogno. Quasi un terzo di tutte le persone con HIV non sa di averlo, il che significa che queste persone non stanno accedendo a cure di cui potrebbero aver bisogno.

Tuttavia, i dati del 2019 mostrano un notevole miglioramento rispetto ai numeri del 2010, quando solo il 47% di coloro che avevano bisogno di cure ricevevano l'ART.

Con un finanziamento insufficiente e una mancanza di impegno da parte dei donatori destinati a impedire l'espansione dei programmi globali, la capacità di migliorare queste cifre potrebbe essere notevolmente ridotta.

Anche negli Stati Uniti i dati nazionali stanno scendendo ben al di sotto dei parametri di riferimento fissati dalle Nazioni Unite, con i Centers for Disease Control and Prevention che riferiscono che, degli 1,2 milioni di americani che convivono con l'HIV nel 2017, l'86% è stato diagnosticato, il 49% è in trattamento e il 63% in trattamento sono soppressi viralmente.

Da una prospettiva globale, il rapporto UNAIDS 2020 ha evidenziato sia i punti luminosi che le aree di preoccupazione per il raggiungimento degli obiettivi 90-90-90:

• Nel complesso, l'Europa centrale, l'Europa occidentale e il Nord America stanno andando meglio, con quasi il 90% della popolazione HIV identificata positivamente e in trattamento, e oltre l'80% che raggiunge una carica virale non rilevabile.
• Nell'Africa subsahariana, una regione che rappresenta i due terzi di tutte le infezioni globali, i progressi sono stati impressionanti in molti dei paesi più colpiti, con Botswana, Ruanda, Malawi e Kenya all'85% o superiore rispetto al 2020 obiettivi.
• L'Eswatini in Sud Africa ha già raggiunto l'obiettivo del 95% per il 2030.
• Allo stesso modo, Singapore, Vietnam, Thailandia e Cambogia sono ben oltre i loro obiettivi per il 2020.
• In termini di erogazione del trattamento, l'Europa occidentale e centrale e il Nord America hanno la copertura più elevata, con circa l'81%.
• Al contrario, le regioni dell'Europa orientale, dell'Asia centrale, del Medio Oriente e del Nord Africa hanno la copertura di trattamento più bassa. L'accesso all'assistenza e i fallimenti della catena di fornitura continuano a ostacolare il progresso in queste regioni. L'uso di droghe per via parenterale continua a guidare i tassi di infezione. Le barriere all'assistenza all'interno di queste regioni (comprese l'omofobia e la criminalizzazione) hanno portato a drammatici aumenti del tasso di infezione annuale.

Il costo per raggiungere gli obiettivi 90-90-90

Secondo i funzionari dell'UNAIDS, il piano per raggiungere gli obiettivi 90-90-90 entro il 2030 richiedeva finanziamenti internazionali per raggiungere circa 26,2 miliardi di dollari nel 2020. Ma con un deficit di finanziamento di circa il 30%, gli impegni finanziari dovranno aumentare tra il 2020 e il 2030 .

In caso di raggiungimento degli obiettivi del programma, i benefici potrebbero essere enormi, come evidenziato da uno studio del 2016 pubblicato su Annals of Internal Medicine. Secondo lo studio, l'attuazione della strategia in Sud Africa, il paese con il maggior carico di HIV al mondo, potrebbe scongiurare fino a 873.000 infezioni e 1,2 milioni di morti in cinque anni e 2 milioni di infezioni e 2,5 milioni di morti in 10 anni.

Anche se il costo di implementazione è stato fissato all'incredibile cifra di 15,9 miliardi di dollari nel solo Sudafrica, si è ritenuto che il rapporto costo-efficacia del piano (in termini di minori ricoveri, decessi e orfani materni) giustifichi la spesa elevata.

Sebbene obiettivi di finanziamento come questi possano sembrare ragionevoli, visti i benefici a lungo termine per i sistemi sanitari nazionali, la semplice verità è che i contributi globali hanno continuato a diminuire di anno in anno. Solo dal 2014 al 2015, le donazioni internazionali sono diminuite di oltre un miliardo di dollari, da $ 8,62 miliardi a $ 7,53 miliardi.

Anche gli Stati Uniti, che rimangono il singolo più grande contributore all'iniziativa globale contro l'HIV, i contributi sotto l'amministrazione Obama sono stati delineati dal 2011. La maggior parte degli esperti suggerisce che la tendenza continuerà, con molti al Congresso che chiedono il "riproposizione" di fondi piuttosto che un aumento della spesa complessiva per l'AIDS.

Allo stato attuale, gli Stati Uniti hanno accettato di eguagliare un dollaro per ogni due donati da altri paesi, fino a un tetto massimo di 4,3 miliardi di dollari (o un terzo dell'obiettivo di 13 miliardi di dollari del Fondo globale). Ciò si traduce in realtà in una riduzione del massimale rispetto ai precedenti 5 miliardi di dollari, con un aumento solo marginale del 7% rispetto al precedente contributo di 4 miliardi di dollari degli Stati Uniti.

Al contrario, molti paesi con problemi economici più profondi hanno aumentato i loro impegni, con la Commissione europea, il Canada e l'Italia che hanno aumentato ciascuno il proprio impegno del 20%, mentre la Germania ha aumentato il proprio del 33%. Anche il Kenya, il cui PIL pro capite è 1/50 di quello degli Stati Uniti, ha impegnato 5 milioni di dollari in programmi per l'HIV al di fuori dei suoi confini nazionali.

Ma anche al di là della questione di dollari e centesimi, l'impatto della strategia 90-90-90 metterà a dura prova molti sistemi sanitari nazionali che non hanno né i mezzi per assorbire i finanziamenti né le infrastrutture oi meccanismi della catena di approvvigionamento per fornire assistenza in modo efficace. L'esaurimento delle scorte di farmaci è già un evento normale in molte parti dell'Africa, mentre l'incapacità di trattenere i pazienti in cura sta annullando i guadagni ottenuti ponendo gli individui in terapia in primo luogo.

Possiamo trattare la nostra via d'uscita dall'epidemia?

Sebbene siano stati compiuti notevoli progressi nel frenare l'epidemia globale di HIV, i ricercatori della London School of Hygiene and Tropical Medicine suggeriscono che gli obiettivi 90-90-90 hanno poche possibilità di porre fine alla crisi entro il 2030.La strategia, affermano, si basa sull'evidenza che un trattamento esteso può invertire i tassi di infezione abbassando la cosiddetta "carica virale di comunità", una strategia nota comunemente come Trattamento come Prevenzione (o TasP).

Secondo la ricerca, permangono gravi lacune nella strategia. Da un punto di vista storico, il maggior declino delle infezioni da HIV si è verificato tra il 1997 e il 2005, i cui anni sono stati contrassegnati da tre grandi eventi:

1. L'introduzione di terapie combinate molto potenti, note all'epoca come HAART (o terapia antiretrovirale altamente attiva).
2. L'avvento degli antiretrovirali generici, che ha reso i farmaci accessibili ai paesi in via di sviluppo.
3. L'introduzione di farmaci per l'HIV più efficaci, come il tenofovir, nonché terapie combinate più semplici a pillola singola.

Tuttavia, da quel momento, ci sono state solo modeste diminuzioni del tasso di infezione globale. Infatti, dei 195 paesi inclusi nello studio, 102 hanno registrato aumenti annuali dal 2005 al 2015. Tra questi, il Sud Africa ha registrato aumenti di oltre 100.000 nuove infezioni dal 2014 al 2015, che si aggiungono agli 1,8 milioni di infezioni in Africa e ai 2,6 milioni segnalati a livello globale ogni anno.

La prevalenza dell'HIV (ovvero la proporzione di una popolazione che vive la malattia) ha raggiunto circa 38 milioni nel 2019. E mentre i tassi di mortalità sono diminuiti da 1,7 milioni di decessi nel 2004 a 690.000 nel 2019, le malattie associate all'HIV sono aumentate notevolmente in molti paesi. La tubercolosi (TB) è un esempio calzante, rappresentando quasi il 20% dei decessi tra le persone che convivono con l'HIV (prevalentemente nei paesi in via di sviluppo). Tuttavia, nonostante il fatto che i tassi di coinfezione da HIV siano elevati nelle persone con tubercolosi, l'HIV è spesso omesso come causa di morte (o anche come causa di morte) nelle statistiche nazionali.

I ricercatori hanno inoltre notato che l'aumento dei tassi di infezione abbinato a una durata della vita più lunga (risultato di una copertura del trattamento estesa) richiederà ai governi di gestire una popolazione in continua crescita di individui con infezione da HIV. E senza i mezzi per sostenere la soppressione virale all'interno di quella popolazione - e non solo per pochi anni, ma per tutta la vita - è quasi probabile che i tassi di infezione si riprendano, forse in modo drammatico.

Sebbene ci siano prove convincenti che TasP può invertire i tassi di HIV nelle popolazioni ad alta prevalenza, i ricercatori sostengono che non possiamo fare affidamento sul solo trattamento per porre fine all'epidemia. Consigliano invece cambiamenti radicali nel modo in cui i programmi vengono sia finanziati che erogati. Questi includono un aumento dei finanziamenti nazionali, consentendo il libero flusso di farmaci generici contro l'HIV ancora più economici e investendo nel miglioramento dei sistemi sanitari nazionali.

Richiederebbe anche interventi preventivi più efficaci, compreso un investimento nella strategia di riduzione del danno per i tossicodipendenti per via parenterale, l'uso strategico della profilassi pre-esposizione all'HIV (PrEP) nelle popolazioni appropriate e un rafforzamento dei programmi del preservativo in un momento in cui l'uso tra i il giovane è in declino.

Senza questi cambiamenti fondamentali, sostengono i ricercatori, la strategia 90-90-90 avrà probabilmente un impatto maggiore sui tassi di mortalità e meno sul raggiungimento di un'inversione duratura delle infezioni da HIV.