La condivisione dei costi si riferisce al fatto che tu e la tua assicurazione sanitaria pagate entrambi una parte delle spese mediche durante l'anno. La tua assicurazione sanitaria ti richiede di pagare una parte del costo delle tue spese sanitarie per evitare un utilizzo eccessivo dei servizi sanitari e per tenere sotto controllo i premi dell'assicurazione sanitaria. I piani con una minore condivisione dei costi (cioè, franchigie inferiori, copayments e spese vive totali quando hai bisogno di cure mediche) tendono ad avere premi più elevati, mentre i piani con una maggiore condivisione dei costi tendono ad avere premi inferiori.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesLa condivisione dei costi riduce i premi (perché fa risparmiare i soldi della tua compagnia di assicurazione sanitaria) in due modi. Innanzitutto, stai pagando una parte del conto; poiché stai condividendo il costo con la tua compagnia di assicurazioni, pagano meno. In secondo luogo, poiché devi pagare una parte del conto, è più probabile che cerchi assistenza medica solo quando ne hai veramente bisogno.
Ci sono alcune proposte di riforma dell'assistenza sanitaria che richiedono una transizione verso un sistema in cui le persone non pagano nulla nel momento in cui ricevono assistenza. Ma per il momento, la condivisione dei costi è incorporata praticamente in ogni programma di assicurazione sanitaria esistente negli Stati Uniti, compresi i piani sanitari privati, Medicare e persino Medicaid.
Le forme più comuni di condivisione dei costi sono franchigie, copayments e coassicurazione. I premi mensili che paghi per ottenere la copertura assicurativa sanitaria non sono considerati un tipo di condivisione dei costi. Dedichiamo brevemente un minuto per capire come funziona ciascuno di questi tipi di condivisione dei costi:
Franchigia
La franchigia è l'importo che devi pagare per determinati servizi prima che il tuo piano sanitario inizi a coprire le tue spese. Per la maggior parte dei piani sanitari, la franchigia si applica una volta per anno civile, sebbene possano esserci franchigie separate per le spese mediche e le spese di prescrizione.
La maggior parte dei piani sanitari ha franchigie, ma variano notevolmente in termini di dimensioni.Alcuni piani hanno franchigie a partire da $ 250 o $ 500, mentre altri piani hanno franchigie ben superiori a $ 5.000. Ma a differenza della coassicurazione (discussa di seguito), la franchigia sarà un importo predeterminato, piuttosto che una percentuale del conto. L'Affordable Care Act (ACA) limita i costi vivi totali per tutti i piani (ad eccezione di quelli con nonno o nonna) a non più di $ 8.150 nel 2020 ($ 8.550 nel 2021), quindi la franchigia non può superare quella quantità.
Una volta pagata la franchigia, il piano sanitario inizierà a raccogliere almeno una parte del conto per le spese mediche in corso per il resto dell'anno. Ma se il tuo piano sanitario include copays per servizi come visite mediche o prescrizioni, continuerai a pagare quei copays fino a raggiungere il tuo massimo di tasca tua per l'anno.
Se disponi di Original Medicare, la franchigia Parte A verrà applicata una volta per periodo di beneficio, anziché all'anno. Pertanto potresti dover pagare più di una franchigia in un dato anno, ma sarai anche protetto dal dover paga la franchigia due volte se sei ricoverato in ospedale a fine anno e sei ancora in ospedale all'inizio del nuovo anno.
Copayments
Come le franchigie, i copayments (noti anche come copays) sono un importo fisso che pagherai per determinati servizi medici. Ma i copays tendono ad essere molto più piccoli delle franchigie. Un piano sanitario potrebbe avere una franchigia di $ 1.500, ad esempio, ma richiedere solo $ 35 copays per vedere un medico di base.
In tal caso, pagheresti $ 35 per vedere il tuo medico e il tuo piano sanitario pagherebbe il resto del conto del medico, indipendentemente dal fatto che tu abbia già soddisfatto la tua franchigia per l'anno o meno. Ci sono alcuni piani sanitari che iniziano a consentire pagamenti in contanti sui farmaci da prescrizione solo dopo che è stata raggiunta una franchigia di prescrizione. Con un piano del genere, potresti pagare i primi $ 500 in costi di prescrizione e quindi iniziare a pagare un importo fisso di copay per ciascuna prescrizione.
In generale, i copays e la franchigia si applicano a diversi servizi e l'importo che spendi in copays non conta ai fini della franchigia (ma tutti i piani sanitari sono diversi, quindi leggi le scritte in piccolo sul tuo). Ma tutti i piani conformi all'ACA contano l'importo che spendi in copays verso il massimo out-of-pocket del piano e anche le franchigie contano per quel limite di spesa massimo.
E alcuni piani sanitari hanno quello che chiamano "copay ospedaliero" che potrebbe essere di $ 500 o più. Sebbene si tratti di un importo più simile a quello che potremmo considerare una franchigia, la differenza è che il copay potrebbe essere valutato più volte durante l'anno (fino a quando non raggiungi il tuo massimo di tasca tua), mentre una franchigia in genere viene valutato solo una volta, anche se sei ricoverato in ospedale più volte (come indicato sopra, funziona in modo diverso se hai Medicare Parte A).
Coassicurazione
A differenza delle franchigie e dei copays, la coassicurazione non è un importo in dollari specifico. Invece, è una percentuale dei costi totali. La coassicurazione di solito inizia a essere applicata dopo che la franchigia è stata raggiunta e continuerai a pagarla fino a quando non raggiungerai il massimo disponibile per il tuo piano. La coassicurazione generalmente non si applica ai servizi coperti da un copay.
Quindi supponiamo che il tuo piano abbia una franchigia di $ 1.000 e una coassicurazione 80/20, con un limite massimo di $ 4.000. Supponiamo ora che tu abbia un intervento chirurgico ambulatoriale minore che costa $ 3.000 e che sia il tuo primo costo medico dell'anno (cioè, non hai pagato nulla per la franchigia all'inizio dell'anno). Pagherai i primi $ 1.000 (franchigia) e pagherai anche il 20% dei restanti $ 2.000. Ciò aggiungerà $ 400 al tuo conto, portando il totale delle tue spese per l'intervento a $ 1.400. La tua assicurazione coprirà gli altri $ 1.600 (l'80% della parte del conto che era superiore alla franchigia).
Supponiamo che tu abbia un brutto incidente nel corso dell'anno e ti ritroverai con $ 200.000 in spese mediche. Hai già raggiunto la tua franchigia, quindi vai direttamente alla coassicurazione. Pagherai il 20% del conto,ma solo fino a quando non avrai pagato $ 2.600. Questo perché il tuo piano sanitario ha un limite di $ 4.000 out-of-pocket e hai già speso $ 1.400 out-of-pocket per l'intervento precedente. Quindi i primi $ 13.000 delle fatture per il recupero dell'incidente verranno divisi 80/20 tra la tua compagnia di assicurazioni e te (il 20% di $ 13.000 è $ 2.600). A quel punto, la tua polizza assicurativa inizierà a pagare il 100% delle spese di rete coperte per il resto dell'anno, a condizione che tu rispetti le regole del tuo piano sanitario per cose come autorizzazione preventiva, rinvii, terapia a gradini, ecc.
Condivisione dei costi e massimo out-of-pocket
Poiché la condivisione dei costi può diventare costosa se si hanno grandi spese mediche, tutti i piani sanitari - a meno che non siano nonni o nonne - che richiedono la condivisione dei costi hanno anche un limite massimo che mette un limite alla quota di condivisione dei costi sei responsabile per ogni anno (per questa discussione, tutti i numeri si riferiscono al limite dei costi vivi supponendo che tu riceva cure all'interno della rete della tua assicurazione sanitaria; se esci dalla rete, il tuo denaro il massimo sarà maggiore o, in alcuni casi, illimitato).
Prima del 2014, non c'erano regolamenti che disciplinassero quanto alto potesse essere il massimo out-of-pocket di un piano sanitario, anzi, alcuni piani non limitavano affatto i costi vivi, sebbene fosse relativamente raro. Ma l'Affordable Care Act ha cambiato la situazione e i nuovi piani sanitari non possono avere un massimo extra di $ 8.150 nel 2020 (tale limite massimo aumenterà a $ 8.550 nel 2021); molti piani limitano i costi vivi al di sotto di quel livello, ma non possono superarlo. Inoltre, in base a una norma entrata in vigore nel 2016, non può essere richiesto a un singolo individuo di pagare più spese vive rispetto all'importo massimo individuale per quell'anno, anche se è coperto nell'ambito di un piano famiglia anziché di un piano individuale.
Dopo aver pagato abbastanza in franchigie, copayments e coassicurazione per raggiungere il massimo out-of-pocket, il tuo piano sanitario sospende la tua condivisione dei costi e raccoglie il 100% delle tue spese mediche coperte per il resto dell'anno, supponendo che tu continuare a utilizzare ospedali e medici in rete.
Condivisione dei costi e Affordable Care Act
L'Affordable Care Act (ACA) ha reso una quantità significativa di assistenza sanitaria preventiva esentata dalla condivisione dei costi.Ciò significa che cose come mammografie adeguate all'età, screening del colesterolo e molti vaccini non sono soggetti a franchigia, copay o coassicurazione.
L'ACA ha anche creato un sussidio di condivisione dei costi per rendere più conveniente l'utilizzo della tua assicurazione sanitaria se hai un reddito abbastanza basso. Il sussidio per la condivisione dei costi riduce l'importo da pagare in franchigie, copays e coassicurazione ogni volta che si utilizza l'assicurazione. I sussidi per la condivisione dei costi vengono automaticamente incorporati nei piani d'argento sulla borsa se il tuo reddito non supera il 250% del livello di povertà (per la copertura del 2020, il limite di reddito superiore per poter beneficiare dei sussidi per la condivisione dei costi è di $ 31,225 per un singolo individuo e $ 64.375 per una famiglia di quattro persone; questi importi si basano sul livello di povertà federale del 2019, poiché vengono sempre utilizzati i numeri dell'anno precedente).
E le cose che l'assicurazione non copre?
Le frasi ripartizione dei costi e spese vive sono talvolta usate in modo intercambiabile, ma le persone spesso usano "spese vive" per descrivere le spese mediche che pagano da sole, indipendentemente dal fatto che il trattamento sia coperto o meno dall'assicurazione sanitaria . Ma se il trattamento non è affatto coperto, l'importo che spendi non è considerato condivisione dei costi nell'ambito del tuo piano e non conterà per il massimo del tuo piano.
Ad esempio, le procedure cosmetiche come la liposuzione di solito non sono coperte dall'assicurazione sanitaria, quindi se ottieni quel tipo di trattamento, dovrai pagarlo tu stesso. Lo stesso vale generalmente per le cure dentistiche per adulti, a meno che non si disponga di una polizza assicurativa dentale separata. Anche se potresti pensare a queste spese come "fuori di tasca tua" (e in effetti, stanno uscendo di tasca tua), il denaro che spendi non viene conteggiato per il massimo sborsato del tuo piano sanitario, né lo è ha considerato la condivisione dei costi nell'ambito del tuo piano.
Poiché la condivisione dei costi varia notevolmente da un piano di assicurazione sanitaria a un altro, ti consigliamo di assicurarti di aver compreso i dettagli del tuo piano prima di dover utilizzare la tua copertura, in modo che l'importo che devi pagare per il tuo trattamento non lo faccia vieni come una sorpresa.
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