Hai provato a sottoscrivere un'assicurazione sanitaria solo per sentirti dire che non sei autorizzato a comprare un'assicurazione sanitaria fino a quando non hai aperto l'iscrizione? Se vai in un concessionario di automobili per acquistare un'auto, il concessionario non rifiuterà di venderti un'auto fino al prossimo novembre.
Caia Image / Getty ImagesMa con la maggior parte dei tipi di assicurazione sanitaria, non puoi acquistare una polizza ogni volta che vuoi. Questo è vero sia che tu stia cercando di acquistare un piano sanitario sulla borsa di assicurazione sanitaria Affordable Care Act nel tuo stato (o direttamente tramite l'assicuratore, al di fuori della borsa di scambio), di iscriverti al piano offerto dal tuo datore di lavoro o anche di iscriverti a Medicare .
I piani sanitari limitano l'iscrizione al periodo di iscrizione aperta per scoraggiare la selezione avversa.
La selezione avversa si verifica quando i malati si iscrivono all'assicurazione sanitaria, ma le persone sane no. Distorce la quantità di rischio che un piano sanitario assume quando assicura qualcuno, quindi l'intero settore dell'assicurazione sanitaria cerca di prevenirlo.
Come funziona la selezione avversa
Una compagnia di assicurazione sanitaria può esistere solo se riceve ogni anno più soldi in premi di quanti ne paghi in sinistri. Perché ciò avvenga, ha bisogno di membri più sani che di membri malati.
Ecco un esempio semplificato. Supponiamo che ogni membro del piano sanitario paghi $ 6.000 all'anno per l'assicurazione sanitaria. Per ogni membro che ha bisogno di un trapianto di midollo osseo di $ 400.000 quell'anno, ci devono essere 67 membri che pagano i loro premi tutto l'anno senza avere una sola richiesta. (67 X $ 6.000 = $ 402.000.) La compagnia di assicurazione sanitaria utilizza i premi dei 67 membri che non avevano bisogno di cure per pagare le spese mediche per l'unico membro che aveva bisogno di molte cure.
Perché la selezione avversa fa male a tutti
L'intero sistema crollerebbe se tutte le persone sane pensassero tra loro: "Perché dovrei pagare $ 6.000 all'anno per l'assicurazione sanitaria? Sono sano. Risparmierò solo quei $ 6.000 e aspetterò di essere malato per acquistare un'assicurazione sanitaria ".
Quindi, solo i malati - le persone le cui richieste ammontano a più dei loro premi - si iscriverebbero all'assicurazione sanitaria. Il piano sanitario non prenderebbe abbastanza soldi in premi per pagare tutte le richieste. Se ciò accadesse, il piano sanitario avrebbe due opzioni: chiudere l'attività o aumentare i premi.
Se fallisce, è un male per tutti. Avremmo tutti meno opzioni disponibili per l'acquisto di un'assicurazione sanitaria e ci sarebbe meno concorrenza. Un minor numero di compagnie di assicurazione sanitaria in competizione per affari significa che ci sono meno incentivi per i piani sanitari a fornire un buon servizio clienti e meno incentivi per loro a mantenere bassi i premi per attirare i clienti.
Se aumenta i premi, anche questo è un male per tutti. Dovremmo tutti pagare di più per l'assicurazione sanitaria. Con l'aumento dei premi, le persone sane sarebbero ancora più propense a pensare a se stesse: "Perché pagare così tanto per l'assicurazione sanitaria? Aspetterò finché non sarò malato epoiiscriversi a un piano sanitario. " Ciò causerebbe una spirale verso l'alto dei tassi di premio fino a quando nessuno potrebbe permettersi un'assicurazione sanitaria. Questa è nota come spirale della morte ed è ovviamente una situazione che deve essere evitata.
In che modo gli assicuratori sanitari impediscono la selezione avversa
Gli assicuratori sanitari non possono impedire totalmente la selezione avversa, ma possono renderla meno probabile limitando il momento in cui puoi iscriverti all'assicurazione sanitaria a una sola volta all'anno. Un periodo di iscrizione aperto consente a tutti coloro che desiderano iscriversi a un piano sanitario di farlo, ma impedisce anche alle persone sane di pensare: "Aspetterò solo di essere malato per acquistare un'assicurazione sanitaria". A meno che non si ammalino durante il periodo annuale di iscrizione aperta, non saranno fortunati e non potranno iscriversi all'assicurazione sanitaria quando sono malati.
Un'altra tecnica che scoraggia la selezione avversa è il breve periodo di attesa tra l'iscrizione aperta e la data di inizio della copertura assicurativa sanitaria. Ad esempio, se ti iscrivi a un'assicurazione sanitaria durante le iscrizioni aperte in autunno, la tua copertura inizia di solito il 1 ° gennaio. Ciò impedisce alle persone di iscriversi a un'assicurazione sanitaria mentre si recano in ospedale, sperando che il loro nuovo piano sanitario paghi il conto del loro ricovero.
Inoltre, l'Affordable Care Act mirava a ridurre la selezione avversa imponendo a tutti di avere un'assicurazione sanitaria o di pagare una multa.Questa funzione è stata eliminata dopo la fine del 2018, tuttavia, quando la sanzione è stata reimpostata a $ 0. Ma il Distretto di Columbia e diversi stati (California, Massachusetts, New Jersey e Rhode Island) hanno i propri mandati di assicurazione sanitaria e impongono sanzioni (tramite dichiarazione dei redditi statale / distrettuale) per i residenti che scelgono di non avere un'assicurazione sanitaria e non hanno diritto a un'esenzione. Questi stati adottano questo approccio non per essere draconiano, ma perché è uno strumento che aiuta a prevenire la selezione avversa nel mercato dell'assicurazione sanitaria e alla fine mantiene i premi più bassi per tutti.
Eccezioni all'iscrizione aperta
Ci sono alcune eccezioni che consentono alle persone di iscriversi all'assicurazione sanitaria al di fuori dell'iscrizione aperta.
- Il periodo di ammissibilità iniziale
- Un periodo di iscrizione speciale
- Medicaid e CHIP
- Nativi americani
Periodo di idoneità iniziale
Un periodo di ammissibilità iniziale si verifica quando si diventa idonei per la prima volta per l'assicurazione sanitaria sul lavoro, di solito un mese o due dopo essere stati assunti. Questo periodo di ammissibilità iniziale probabilmente non coincide con l'iscrizione aperta perché le persone vengono assunte durante tutto l'anno.
Tuttavia, il periodo di ammissibilità iniziale è limitato; se non ti iscrivi durante una specifica finestra di opportunità quando diventi idoneo per la prima volta alla copertura, dovrai attendere fino al successivo periodo di iscrizione aperta.
Avrai un periodo di sette mesi di idoneità iniziale per Medicare quando compirai 65 anni. Se non ti iscrivi durante il periodo di idoneità iniziale, non solo dovrai aspettare fino al successivo periodo di iscrizione generale annuale, ma potresti anche essere penalizzato con premi più alti (o, nel caso di copertura Medigap, con sottoscrizione medica al momento della domanda, il che significa che la tua storia medica potrebbe essere utilizzata per determinare la tua idoneità alla copertura).
Periodo di iscrizione speciale
Un periodo di iscrizione speciale viene attivato da determinati eventi della vita come sposarsi o divorziare, avere un bambino, perdere l'assicurazione sanitaria basata sul lavoro o uscire dall'area di servizio del piano sanitario.
Quando viene attivata un'iscrizione speciale, hai una finestra di opportunità, di solito 30-60 giorni (a seconda che sia sponsorizzata dal datore di lavoro o copertura del mercato individuale) per modificare il tuo piano sanitario attuale o iscriverti a un nuovo piano. Se perdi quella finestra di opportunità, dovrai aspettare fino al prossimo periodo di registrazione aperta.
Si noti che il mercato individuale (ovvero i piani sanitari che le persone acquistano per se stessi, anziché ottenere tramite un datore di lavoro) non aveva periodi di iscrizione speciali prima del 2014, ma ora ha periodi di iscrizione speciali che sono generalmente simili a quelli che si applicano a assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (le regole speciali del periodo di iscrizione che si applicano ai piani di mercato individuali sono dettagliate qui; le regole speciali del periodo di iscrizione che si applicano ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro sono dettagliate qui).
Il mercato individuale non utilizzava periodi di iscrizione speciali (o periodi di iscrizione aperti) prima del 2014 perché le persone potevano iscriversi ogni volta che volevano, ma il compromesso era che in tutti gli stati tranne pochi, gli assicuratori utilizzavano la sottoscrizione medica, il che significava che l'idoneità alla copertura nel singolo mercato dipendeva dalla tua storia medica.
Ora che la copertura è garantita nel mercato individuale (proprio come lo è per i dipendenti che hanno diritto al piano sanitario del datore di lavoro), il mercato individuale utilizza iscrizioni aperte e periodi di iscrizione speciali proprio come l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.
Medicaid e CHIP
Medicaid, il programma di assistenza sociale statale che fornisce copertura sanitaria ai residenti a basso reddito, è diverso da altri tipi di assicurazione sanitaria in quanto non limita l'iscrizione a periodi particolari dell'anno.
Invece, limita l'iscrizione solo alle persone che soddisfano il suo reddito rigoroso e altri criteri di ammissibilità. Se ti qualifichi per Medicaid, puoi iscriverti in qualsiasi momento dell'anno. Lo stesso vale per il programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP) e la copertura del programma sanitario di base, disponibile in Minnesota e New York, è disponibile anche per i richiedenti idonei tutto l'anno. In Massachusetts, la copertura ConnectorCare è disponibile tutto l'anno per i richiedenti idonei se ne sono appena idonei o se non hanno presentato domanda per ConnectorCare in passato.
Medicaid non ottiene i suoi soldi dall'addebito di premi mensili ai destinatari di Medicaid. Invece, è finanziato da tasse statali e federali. Poiché la maggior parte dei beneficiari di Medicaid non paga i premi, c'è poco rischio di selezione avversa a causa delle persone sane che cercano di risparmiare sui premi. A seconda delle circostanze, ci sono premi per i programmi sanitari di base e ConnectorCare, ma sono fortemente sovvenzionati al fine di mantenere i premi piuttosto bassi.
Nativi americani
L'ACA ha fornito alcune protezioni speciali per i nativi americani. Tra questi c'è l'opportunità per i nativi americani di iscriversi tutto l'anno a piani privati offerti attraverso la borsa di assicurazione sanitaria in ogni stato.
Quindi i nativi americani non devono aspettare le iscrizioni aperte. Possono iscriversi a un piano o passare da un piano all'altro in qualsiasi momento dell'anno. Se si iscrivono entro il 15 del mese, la loro nuova copertura entrerà in vigore il primo del mese successivo. Se si iscrivono dopo il 15 del mese, la loro nuova copertura entrerà in vigore il primo del secondo mese successivo. In Massachusetts e Rhode Island, le iscrizioni possono arrivare fino al 23 del mese per essere effettive il primo del mese successivo.
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