Capire la frode di fatturazione sanitaria

Nel 2018, $ 3,6 trilioni sono stati spesi per l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti. La National Health Care Anti-Fraud Association stima che almeno il 3% della spesa sanitaria annuale va perso per attività fraudolenta, mentre altre organizzazioni stimano che le frodi rappresentino fino al 10% di tutti i costi sanitari. La frode Medicare è leggendaria e il più delle volte non viene rilevata, costando ai contribuenti miliardi di dollari ogni anno.

Che cos'è la frode sanitaria?

La frode sanitaria avviene in diversi modi, da parte di molti fornitori di servizi sanitari, che possono:

• Fattura per servizi che non hanno fornito
• "Upcode", significa che fornivano un servizio, ma venivano fatturati per un livello più alto dello stesso servizio. Ad esempio, potresti avere sintomi di raffreddore. Ma il tuo medico potrebbe fatturare la polmonite, anche se tutto ciò che hai davvero è un raffreddore.
• Fornisci servizi non necessari. Potresti ricevere un ECG nello studio del medico, anche se non ne hai bisogno. Questi servizi sono sempre degli extra eseguiti nello studio del medico, semplicemente per la possibilità di fatturare qualcosa in più, e non perché hai bisogno del servizio.
• Fattura per servizi che normalmente non sono assicurabili e possono essere rinominati in modo da poter essere fatturati. Ad esempio, un "intervento al naso" di chirurgia plastica non coperto da assicurazione può essere chiamato setto deviato, che è una procedura fatturabile.
• "Separa" un servizio. Per le procedure che richiedono più passaggi e possono essere fatturate a un importo, un fornitore può invece fatturarle individualmente, quindi si sommano a un rimborso maggiore.
• Fatturare ai pazienti più delle loro copays per i servizi. Questa operazione è chiamata "fatturazione del saldo". Altrettanto fraudolento è fatturare un paziente in più quando i servizi sono già stati rimborsati.
• Accetta commissioni per segnalazione da altri fornitori.

Infatti, le frodi sanitarie possono essere pericolose sia per la salute dei pazienti che per i loro portafogli. Oltre al fatto che ci vuole così tanto denaro dalle nostre tasche, in particolare le frodi Medicare e Medicaid che prosciugano le nostre riserve fiscali, queste attività fraudolente sono registrate nelle nostre cartelle cliniche. Alla fine, queste false dichiarazioni possono portare a un trattamento sbagliato, errori nei nostri registri del Medical Information Bureau e persino il furto di identità medica.

Cosa possono fare i pazienti

I pazienti saggi sanno di rivedere le loro cartelle cliniche per errori, comprese le loro stime assicurative dei benefici, e di apportare correzioni a qualsiasi errore riscontrato.

• Se rivedi i tuoi record e trovi errori che influiscono sull'importo pagato dal tuo fornitore, segnala la discrepanza al tuo assicuratore.
• Se il pagatore fatturato era Medicare, puoi seguire il consiglio online andando a: segnalare frode Medicare.
• Allo stesso modo, se il problema riguarda un reclamo Medicaid, puoi anche seguire il consiglio online andando a: segnalare una frode Medicaid.

Poiché la frode sanitaria è così comune e costosa, è spesso considerata parte della discussione sulla riforma dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti.