La terminologia procedurale corrente (codici CPT) sono numeri assegnati a ogni attività e servizio che un medico può fornire a un paziente, compresi i servizi medici, chirurgici e diagnostici. Sono utilizzati dagli assicuratori per determinare l'importo del rimborso che un professionista riceverà da un assicuratore per quel servizio.
Poiché tutti usano gli stessi codici per indicare la stessa cosa, assicurano l'uniformità. I codici CPT servono sia a scopi di monitoraggio che di fatturazione.
Sono simili, ma non esattamente uguali, ai codici legati all'Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Se utilizzi Medicare, vedrai i codici HCPCS nei tuoi documenti invece dei codici CPT.
Comprensione dei codici CPT
Un codice CPT è un codice numerico a cinque cifre senza segni decimali, sebbene alcuni abbiano quattro numeri e una lettera. I codici vengono assegnati in modo univoco a diverse azioni. Mentre alcuni possono essere usati di tanto in tanto (o per niente da alcuni professionisti), altri sono usati frequentemente (ad esempio, 99213 o 99214 per controlli generali).
I codici CPT sono sviluppati, mantenuti e protetti da copyright dall'American Medical Association (AMA). Man mano che la pratica dell'assistenza sanitaria cambia, vengono sviluppati nuovi codici per nuovi servizi, i codici attuali possono essere rivisti e vecchi codici inutilizzati scartati. Migliaia di codici sono in uso e aggiornati ogni anno.
L'uniformità nella comprensione di cosa sia il servizio e l'importo rimborsato da diversi professionisti non sarà necessariamente lo stesso. Ciò è determinato dai contratti tra singoli fornitori e assicuratori.
Ad esempio, il dottore A può eseguire un controllo fisico ed essere rimborsato $ 100 dalla tua compagnia di assicurazioni. Se sei andato dal dottore B, il suo rimborso da parte della tua compagnia di assicurazioni per lo stesso codice di controllo / CPT potrebbe essere solo di $ 90.
Laura Porter / Verywell
Categorie
Esistono diverse categorie di codici CPT, tra cui:
- Categoria I: procedure, servizi, dispositivi e farmaci, inclusi i vaccini
- Categoria II: misurazioni delle prestazioni e qualità dell'assistenza
- Categoria III: servizi e procedure che utilizzano tecnologie emergenti
- Codici PLA, che sono codici CPT alfanumerici utilizzati per i test di laboratorio
Esempi
Ecco alcuni esempi:
- 99214 può essere utilizzato per una visita in ufficio
- 99397 può essere utilizzato per un esame preventivo se hai più di 65 anni
- 90658 indica un vaccino antinfluenzale
- 90716 può essere utilizzato per il vaccino contro la varicella (varicella)
- 12002 può essere utilizzato quando un medico ricuce un taglio di 1 pollice sul braccio
Alcuni codici CPT indicano servizi in bundle. Cioè, un codice descrive una serie di aspetti dell'assistenza che vengono eseguiti in combinazione.
Come vengono utilizzati i codici CPT
Poiché i codici CPT influenzano direttamente quanto un paziente pagherà per cure mediche, uffici, ospedali e altre strutture mediche sono molto rigidi su come viene eseguita la codifica. Di solito impiegano codificatori medici professionisti o servizi di codifica per garantire che le procedure siano codificate correttamente.
Codifica iniziale
Il tuo medico (o il personale del suo ufficio) di solito inizierà il processo di codifica. Se utilizzano moduli cartacei per incontri, annoteranno manualmente quali codici CPT si applicano alla tua visita. Se durante la tua visita utilizzano una cartella clinica elettronica (EHR), verrà annotato in quel sistema; in genere, i sistemi consentono al personale di richiamare facilmente i codici in base al nome del servizio.
Verifica e invio
Dopo aver lasciato l'ambulatorio medico, i tuoi record vengono esaminati da codificatori medici e emittenti di fatture in modo che possano assegnare i codici corretti, se non è già stato fatto.
Il dipartimento di fatturazione invia quindi un elenco dei servizi che ti sono stati forniti al tuo assicuratore o pagatore. I medici e le strutture generalmente utilizzano mezzi elettronici per archiviare e trasferire queste informazioni, sebbene alcune possano ancora essere effettuate tramite posta o fax.
Elaborazione del reclamo
Il tuo piano sanitario o pagatore utilizza quindi i codici per elaborare la richiesta e determinare quanto rimborsare al tuo medico e quanto potresti dover.
Ricerca
Le compagnie di assicurazione sanitaria e gli statistici governativi utilizzano i dati di codifica per prevedere i futuri costi sanitari per i pazienti nei loro sistemi. Gli analisti del governo statale e federale utilizzano i dati della codifica per tenere traccia delle tendenze nell'assistenza medica e per determinare il budget per Medicare e Medicaid.
Dove vedrai i codici CPT
I codici CPT vengono trovati e utilizzati in vari documenti durante la transizione attraverso qualsiasi esperienza sanitaria.
Scarica i documenti
Quando lasci un appuntamento dal medico o vieni dimesso da un ospedale o da un'altra struttura medica, ti vengono consegnati documenti che includono un riepilogo numerico dei servizi che ti hanno fornito.
I codici a cinque caratteri sono generalmente codici CPT. Ci sono anche altri codici su quel lavoro di ufficio, come i codici ICD, che possono avere numeri o lettere e di solito hanno punti decimali.
Fatture
Quando ricevi una fattura dal medico, prima o dopo che è stata inviata al tuo pagatore, avrà un elenco di servizi. Accanto a ogni servizio ci sarà un codice a cinque cifre. Di solito è il codice CPT.
Spiegazione dei vantaggi
Quando ricevi una spiegazione dei vantaggi (EOB) dal tuo pagatore, ti verrà mostrato quanto del costo di ciascun servizio è stato pagato per tuo conto. Come il conto del medico, ogni servizio sarà allineato con un codice CPT.
Abbinamento dei codici CPT ai servizi
Il tuo interesse per questi codici è solitamente correlato alle fatture dei tuoi medici e dell'assicurazione. I codici CPT sono protetti da copyright dall'AMA. L'organizzazione addebita commissioni per l'uso dei codici e l'accesso agli elenchi completi, il che significa che non troverai un elenco completo online gratuitamente.
Per renderli più accessibili ai pazienti, l'AMA fornisce un mezzo per cercare i codici CPT individuali che potresti incontrare nelle pratiche mediche. Se hai documenti con un codice CPT e vuoi capire cosa rappresenta quel codice, puoi farlo in diversi modi:
- Effettua una ricerca con codice CPT sul sito web dell'American Medical Association. Dovrai registrarti (gratuitamente) e sei limitato a cinque ricerche al giorno. Puoi eseguire la ricerca in base a un codice CPT o utilizzare una parola chiave per vedere quale potrebbe essere il codice CPT associato a un servizio.
- Contatta l'ufficio del tuo medico e chiedi loro di aiutarti ad abbinare codici e servizi CPT.
- Contatta il personale addetto alla fatturazione del tuo pagatore e chiedigli di aiutarti.
- Ricorda che alcuni codici possono essere raggruppati ma possono essere cercati allo stesso modo.
Prevenzione della codifica errata
Un motivo importante per cercare di comprendere i codici CPT è per poter dare un senso alla bolletta dell'ospedale e rilevare eventuali errori di fatturazione, cosa che accade spesso. In effetti, alcuni gruppi di difesa dei pazienti citano che quasi l'80% delle fatture contiene errori minori.
Questi errori apparentemente semplici possono avere un grande impatto sul tuo portafoglio. Il codice sbagliato può significare che la tua assicurazione non coprirà nessuno dei costi.
Cerca di prendere il tempo per sederti e rivedere lentamente la tua bolletta e confrontarla con il tuo EOB per verificare eventuali errori. È possibile che il medico o la struttura commetta un errore tipografico, codificando il tipo di visita o servizio sbagliato.
Ci sono anche pratiche fraudolente come l'upcoding (addebitarti un servizio più costoso) e la disaggregazione (fatturazione di servizi o procedure in bundle come addebiti separati) che dovrebbero essere sul tuo radar. In caso di dubbio, non essere timido nel chiamare il tuo fornitore per discutere di eventuali discrepanze.
Codici HCPCS
I codici HCPCS vengono utilizzati e gestiti dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e vengono utilizzati per fatturare Medicare, Medicaid e molti altri pagatori di terze parti.
Esistono due livelli di codici:
- I codici di livello I sono basati sui codici CPT e utilizzati per i servizi e le procedure solitamente forniti dai medici.
- I codici di livello II coprono i servizi e le procedure sanitarie che non sono forniti dai medici.
Esempi di articoli fatturati con codici di livello II sono attrezzature mediche, forniture e servizi di ambulanza. I codici HCPCS livello II iniziano con una lettera e hanno quattro numeri. Possono avere modificatori che sono due lettere o una lettera e un numero.
Gli elenchi di codici HCPCS livello II sono disponibili sul sito Web CMS. I codici di livello I, tuttavia, sono protetti da copyright dall'AMA proprio come i CPT.
Una parola da Verywell
Essere un paziente informato fa parte della garanzia di ricevere le migliori cure mediche. Quando vedi qualcosa che non capisci nella tua cartella clinica o nella bolletta, discuterne con il tuo medico o assicuratore. Hai il diritto di assumere un ruolo attivo nel garantire che la tua assistenza sanitaria sia accuratamente tracciata.
Come vengono utilizzati i codici medici nell'assistenza sanitaria
