L'Affordable Care Act, emanato nel 2010, ha apportato modifiche radicali ai regolamenti che si applicano alla copertura assicurativa sanitaria. Una di queste modifiche è stata una regola che disciplina la percentuale dei premi che le compagnie di assicurazione devono spendere per le spese mediche degli iscritti, in contrapposizione alle spese amministrative.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPrima dell'ACA, le compagnie di assicurazione potevano stabilire le proprie linee guida. I commissari statali delle assicurazioni esaminerebbero la giustificazione del premio proposta dagli assicuratori e, sebbene gli Stati potessero stabilire i propri standard minimi, il processo di revisione non è stato sempre robusto. E se un assicuratore aveva spese amministrative particolarmente elevate, non c'erano molte possibilità di ricorso per le autorità di regolamentazione o per i consumatori.
Ma l'ACA ha imposto un requisito del rapporto di perdita medica (MLR), che specifica la percentuale massima di premi che gli assicuratori possono spendere per i costi amministrativi. Se gli assicuratori superano tale limite, devono inviare sconti ai propri membri.
Nel mercato dei grandi gruppi, gli assicuratori devono spendere almeno l'85% dei premi per le spese mediche e per il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria. Nei mercati individuali e dei piccoli gruppi, la soglia è dell'80%. Quindi gli assicuratori possono spendere al massimo il 15% o il 20% delle entrate derivanti dai sinistri in costi amministrativi (a seconda che il piano sia venduto nel mercato dei grandi gruppi o nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi; si noti che il requisito del coefficiente di sinistri medici minimo dell'85% si applica anche al mercato Medicare Advantage, ma le regole di applicazione sono diverse per quei piani) e il resto dei dollari di premio che l'assicuratore raccoglie deve essere speso per richieste di risarcimento mediche e cose che migliorano la qualità dell'assistenza sanitaria dei pazienti. [Nei primi anni di implementazione del MLR, alcuni stati hanno ricevuto il permesso federale di stabilire requisiti MLR meno rigorosi, sebbene questi siano stati tutti gradualmente eliminati. Gli Stati hanno la libertà di stabilire standard MLR più elevati; in Massachusetts, ad esempio, gli assicuratori del mercato individuale e dei piccoli gruppi devono avere MLR almeno dell'88% e a New York devono avere MLR almeno dell'82%]
"Grande gruppo" si riferisce generalmente a polizze assicurative vendute a datori di lavoro con più di 50 dipendenti. Ma in California, Colorado, New York e Vermont, i piani per grandi gruppi vengono venduti a datori di lavoro con più di 100 dipendenti, poiché il mercato dei piccoli gruppi in quegli stati include datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti.
Quali erano le MLR degli assicuratori prima dell'ACA?
Le regole MLR dell'ACA sono entrate in vigore nel 2011. Prima di allora, quasi due terzi degli assicuratori stavano già spendendo la maggior parte dei premi dei loro membri per richieste di risarcimento medico, ma non c'era un meccanismo in atto per affrontare quelle che non lo erano, a meno che gli Stati non intervenissero per imporre le proprie regole.
E variava in modo significativo da un mercato all'altro. Secondo un'analisi del Government Accountability Office, il 77% degli assicuratori di grandi gruppi e il 70% degli assicuratori di piccoli gruppi stavano già rispettando le nuove linee guida MLR nel 2010 (prima che entrassero in vigore), ma solo il 43% degli assicuratori del mercato individuale spendeva L'80% delle entrate dai premi sulle spese mediche quell'anno. E secondo i dati CMS, oltre il 20% delle persone con copertura assicurativa di mercato individuale nel 2010 erano coperte da piani che stavano spendendo almeno il 30% delle entrate dai premi per le spese amministrative e in alcuni casi estremi fino al 50%.
È importante notare che solo il 6% circa degli americani ha una copertura nel mercato individuale, mentre il 49% ha una copertura nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, compresi i datori di lavoro grandi e piccoli.
I costi amministrativi sono sempre stati inferiori quando l'assicuratore può coprire più vite con ogni acquisto del piano. Ecco perché i requisiti MLR sono più severi per gli assicuratori di grandi gruppi che per gli assicuratori di piccoli gruppi e di mercato individuale.
Come vengono applicate le regole MLR?
Le regole MLR dell'ACA si applicano a tutti i piani completamente assicurati nei mercati individuali, piccoli gruppi e grandi gruppi, compresi i piani nonna e nonno. Ma non si applica ai piani autoassicurati (più grande è il datore di lavoro, maggiori sono le probabilità che si autoassicurano, piuttosto che acquistare una copertura per i propri dipendenti; il 61% di tutti i lavoratori con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro è coperto da autoassicurazione piani).
Entro il 31 luglio di ogni anno, gli assicuratori riferiscono a CMS con i dati sulle entrate e sulle spese applicabili dell'anno precedente. Si ritiene che gli assicuratori abbiano soddisfatto i requisiti MLR se hanno speso almeno l'85% dei premi di grandi gruppi in cure mediche e miglioramenti della qualità e l'80% dei premi di mercato di piccoli gruppi e individuali per cure mediche e miglioramenti della qualità.
Gli assicuratori che non raggiungono tali obiettivi devono inviare sconti agli assicurati, essenzialmente rimborsandoli per quanto ammontano a premi troppo alti. I requisiti MLR sono entrati in vigore nel 2011 e i primi controlli sugli sconti sono stati inviati nel 2012. Dal 2014, gli importi degli sconti si basano sul MLR medio triennale di un assicuratore, piuttosto che sul MLR dell'anno precedente.
HHS può imporre sanzioni pecuniarie agli assicuratori che non segnalano i dati MLR o che non rispettano i requisiti di rimborso.
Chi ottiene sconti?
Nel 2019, quasi 9 milioni di persone hanno ottenuto sconti MLR (direttamente dalle loro compagnie di assicurazione o passati dai loro datori di lavoro) per un totale di oltre $ 1,37 miliardi. Sono molti soldi e molte persone, ma è comunque inferiore a 3% della popolazione degli Stati Uniti, quindi la maggior parte delle persone non riceve sconti MLR.
Ma l'importo totale degli sconti MLR inviati nel 2019 è stato il più grande che fosse mai stato, ed era quasi il doppio dell'importo totale degli sconti che erano stati inviati ai consumatori l'anno prima. Gli sconti del 2019 sono stati guidati in gran parte da sconti per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria (una piccola frazione della popolazione totale degli Stati Uniti) dopo che i premi sono aumentati sostanzialmente per quel mercato nel 2017 e di nuovo nel 2018. Ma anche con i grandi aumenti dei tassi e i grandi sconti MLR complessivi per il mercato individuale, gli sconti sono stati inviati solo a circa 3,7 milioni di iscritti al mercato individuale nel 2019, che era meno di un quarto del numero totale di persone che erano state iscritte a piani di mercato individuali a partire dal 2018.
Naturalmente, le regole MLR dell'ACA si applicano solo ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro completamente assicurati e ai piani di mercato individuali. Non si applicano ai piani di gruppo autoassicurati o a Medicare e Medicaid, che coprono un'ampia fetta della popolazione (ma esistono regole MLR separate per i piani Medicare Advantage e Parte D e per i piani di assistenza gestita Medicaid).
Ma anche tra i piani sanitari soggetti alle regole MLR dell'ACA, la maggior parte è conforme e non deve inviare assegni di rimborso. E la conformità è migliorata nel tempo. Il 95% delle persone con copertura sanitaria del mercato individuale era coperto da piani che soddisfacevano i requisiti MLR nel 2016 (rispetto a solo il 62% dei membri nel 2011). Nel mercato dei grandi gruppi, il 96% degli iscritti era in piani che soddisfacevano le regole MLR nel 2016 e nel mercato dei piccoli gruppi, il 90% degli iscritti era coperto da piani conformi alla MLR entro il 2016.
Gli sconti MLR si basano sull'intero blocco di attività di un assicuratore in ciascun segmento di mercato (grande gruppo e singolo / piccolo gruppo). Quindi non importa quale percentuale diil tuoi premi sono stati spesiil tuospese mediche o quale percentuale dei premi totali del tuo gruppo di datori di lavoro è stata spesa per le spese mediche totali del gruppo.Ciò che conta è il totale quando tutti i premi dei membri dell'assicuratore vengono combinati e confrontati con l'importo totale che l'assicuratore ha speso per le spese mediche e i miglioramenti della qualità.
Ovviamente, non funzionerebbe guardare al MLR a un livello più individuale, dal momento che una persona che rimane in buona salute tutto l'anno potrebbe avere solo poche centinaia di dollari in sinistri, contro poche migliaia di dollari in premi, mentre una persona che è molto malata potrebbe avere milioni di dollari in sinistri, contro le stesse poche migliaia di dollari in premi. Il punto centrale dell'assicurazione è quello di mettere in comune il rischio di tutti su una vasta popolazione di assicuratori, quindi è così che funzionano anche le regole MLR.
Nel mercato individuale, gli assicuratori che non soddisfano i requisiti MLR inviano semplicemente assegni di sconto direttamente a ciascun assicurato o accreditano gli sconti in modo che compensino i premi futuri. Ma nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro (grande gruppo e piccolo gruppo), l'assicuratore invia l'assegno di rimborso al datore di lavoro. Da lì, il datore di lavoro può distribuire denaro agli iscritti o utilizzare il rimborso per ridurre i premi futuri o migliorare i benefici per i dipendenti.
Gli sconti MLR non sono generalmente tassati, ma ci sono alcune situazioni in cui si trovano (comprese le situazioni in cui i lavoratori autonomi iscritti detraggono i loro premi sulla loro dichiarazione dei redditi). L'IRS spiega qui la tassabilità degli sconti MLR, con diversi scenari di esempio.
Quanto costano gli sconti?
Dopo aver iniziato a più di un miliardo di dollari nel 2012 (sulla base dei dati 2011 degli assicuratori), gli sconti totali sono stati molto più bassi per i prossimi anni, poiché gli assicuratori sono migliorati nel dimensionare correttamente i loro premi. Ma gli sconti inviati nel 2018 sono stati maggiori di quanto fossero stati in qualsiasi altro anno dal 2011 e gli sconti inviati nel 2019 sono stati più grandi di quanto non fossero mai stati, per un totale di oltre $ 1,37 miliardi.
Ogni anno, CMS pubblica i dati che mostrano gli importi totali degli sconti e gli sconti medi per le famiglie in ogni stato che ha ricevuto gli sconti. Nei primi otto anni, gli sconti MLR hanno restituito ai consumatori più di 5 miliardi di dollari:
- $ 1,1 miliardi per il 2011 (sconti inviati nel 2012)
- $ 519 milioni nel 2012 (rimborsi inviati nel 2013)
- $ 333 milioni nel 2013 (rimborsi inviati nel 2014)
- $ 469 milioni nel 2014 (rimborsi inviati nel 2015)
- $ 397 milioni nel 2015 (sconti inviati nel 2016)
- $ 447 milioni nel 2016 (rimborsi inviati nel 2017)
- $ 707 milioni nel 2017 (rimborsi inviati nel 2018)
- $ 1,37 miliardi nel 2018 (sconti inviati nel 2019)
- Gli sconti dovrebbero essere maggiori che mai nel 2019.
Nel 2019, la persona media che ha ricevuto uno sconto MLR ha ottenuto $ 154, ma variava notevolmente da uno stato all'altro e da un mercato all'altro. Le persone in Kansas che hanno ottenuto sconti nel 2019 hanno ricevuto una media di oltre $ 1.000 ciascuna, mentre le persone in sette stati non hanno ottenuto alcun rimborso, perché tutti gli assicuratori in quegli stati soddisfacevano i requisiti MLR.
Gli assicuratori trascorrono diversi mesi ogni anno per determinare quali dovrebbero essere i loro premi per l'anno successivo e le tariffe proposte vengono ricontrollate dagli attuari statali e federali. Ma le indicazioni sulla salute possono variare in modo significativo da un anno all'altro e le proiezioni utilizzate dagli assicuratori non sempre finiscono per essere accurate. Quindi gli sconti MLR servono come un backstop, nel caso in cui gli assicuratori finiscano per non dover spendere l'80% (o l'85% nel mercato del grande gruppo) dei premi per le spese mediche e miglioramenti della qualità.
Ad esempio, nel 2017, quando gli assicuratori stavano fissando i tassi per il mercato individuale per il 2018, c'era una notevole incertezza in termini di se l'amministrazione Trump avrebbe continuato a fornire finanziamenti federali per la riduzione della condivisione dei costi (CSR). Alla fine, l'amministrazione ha interrotto il finanziamento, ma la decisione è arrivata solo poche settimane prima dell'inizio delle iscrizioni aperte e le tariffe nella maggior parte degli stati erano già state stabilite. Gli assicuratori si sono affrettati in molti casi ad adeguare le loro tariffe nei giorni precedenti all'apertura delle iscrizioni, ma molti stati avevano già consigliato agli assicuratori di basare le loro tariffe sul presupposto che il finanziamento CSR sarebbe stato interrotto, con tassi di backup inferiori che sarebbero stati implementati se ciò non fosse stato fatto finirà per essere il caso.
Ma in Louisiana, le autorità di regolamentazione hanno notato nel settembre 2017 (un mese prima che i finanziamenti CSR fossero eliminati dal governo federale) che gli assicuratori nello stato avevano presentato le tariffe sulla base del presupposto che il finanziamento CSR sarebbe terminato e non c'era alcun piano di backup in atto per adeguarsi quelle tariffe se il governo federale decidesse di continuare a fornire finanziamenti CSR agli assicuratori. Invece, lo stato ha chiarito che le regole MLR sarebbero state utilizzate per risolverlo in seguito, con gli iscritti che riceveranno sconti a partire dal 2019, se finissero per avere un doppio finanziamento per la RSI (tramite premi più elevati e finanziamenti federali diretti).
Alla fine, ciò non è avvenuto, poiché i finanziamenti CSR sono stati effettivamente eliminati. Ma l'approccio della Louisiana alla situazione è un esempio di come le regole MLR possono essere utilizzate per garantire che i consumatori siano in definitiva protetti in situazioni in cui non è chiaro come le richieste finiranno per confrontarsi con le entrate premium.
CMS consente agli assicuratori di inviare rimborsi MLR all'inizio del 2020
Il governo federale ha adottato numerose misure per affrontare l'impatto della pandemia COVID-19 sull'assicurazione sanitaria e l'accesso all'assistenza sanitaria. Tra questi vi sono le linee guida emesse dai Centers for Medicare e Medicaid Services nel giugno 2020, che chiariscono che gli assicuratori hanno la flessibilità di stimare gli importi dei rimborsi MLR e inviarli ai consumatori prima del normale nel 2020.
Secondo le regole regolari, gli sconti MLR vengono inviati in un'unica soluzione entro la fine di settembre o accreditati sui premi futuri dovuti dopo la fine di settembre. Ma nel 2020, gli assicuratori possono invece scegliere di stimare quanto dovranno e inviare alcuni o tutti quei soldi ai membri prima di settembre, oppure accreditarli ai premi al fine di ridurre gli importi che gli assicurati devono pagare per la loro copertura. Gli assicuratori e il governo federale riconcilieranno ancora completamente gli importi esatti degli sconti MLR più avanti nel corso dell'anno, ma questa flessibilità è progettata per ottenere denaro o crediti premium alle persone il prima possibile, nel tentativo di aiutare le persone a continuare a mantenere la loro copertura in vigore durante la pandemia.
È interessante notare che si prevede che gli sconti MLR inviati nel 2020 saranno particolarmente elevati, il che potrebbe rendere i pagamenti anticipati particolarmente utili per le persone che li ricevono.
In che modo le proposte di riforma sanitaria dei democratici cambierebbero le regole MLR?
Nel marzo 2018, la senatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ha introdotto il Consumer Health Insurance Protection Act, volto a stabilizzare e proteggere la copertura assicurativa sanitaria per i consumatori. La prima sezione della normativa prevedeva di aumentare i requisiti MLR per il mercato individuale e dei piccoli gruppi all'85%, allineandoli agli attuali requisiti dei grandi gruppi.
Questa legislazione è stata co-sponsorizzata da diversi eminenti democratici del Senato, tra cui Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (New York), alcuni dei quali si sono uniti Warren a partecipare alla corsa presidenziale del 2020. Ma la legge sulla protezione dell'assicurazione sanitaria dei consumatori di Warren non ha avuto successo in Senato nel 2018.
La legislazione serve come una tabella di marcia per ciò che alcuni legislatori progressisti vorrebbero vedere, quindi è possibile che potremmo vedere restrizioni più severe per gli assicuratori negli anni futuri. Ma ci sono anche Democratici che sostengono una spinta verso un sistema a pagamento unico che eliminerebbe del tutto gli assicuratori privati, eliminando anche la necessità di requisiti MLR.
Per essere chiari, molti assicuratori, soprattutto nel mercato individuale, hanno avuto MLR ben al di sopra dell'80% negli ultimi anni. Alcuni hanno superato il 100%, il che è chiaramente insostenibile ed è uno dei motivi per cui i premi sono aumentati notevolmente nel mercato individuale nel 2017 e nel 2018: gli assicuratori ovviamente non possono spendere di più per i sinistri di quanto raccolgono in premi.
Ma per alcuni assicuratori, il passaggio a un requisito MLR più elevato nei mercati individuali e di piccoli gruppi li costringerebbe a diventare più efficienti. Dall'altro lato della medaglia, tuttavia, le persone sostengono che le regole MLR non incentivano gli assicuratori a fare pressione sui fornitori di servizi sanitari (ospedali, medici, produttori di farmaci, ecc.) Per ridurre i costi complessivi poiché i premi possono essere semplicemente aumentati per mantenere con l'aumento dei costi sanitari. Gli assicuratori devono solo spendere la maggior parte di quei premi per le spese mediche, ma per i consumatori, i premi possono continuare ad aumentare a livelli che sono insostenibili senza sovvenzioni ai premi.
.jpg)
