Come decifrare la tua spiegazione dei vantaggi (EOB)

Una spiegazione dei benefici (EOB) è un modulo o un documento fornito dalla tua compagnia di assicurazioni dopo aver usufruito di un servizio sanitario per il quale è stata presentata una richiesta al tuo piano assicurativo. Il tuo EOB ti fornisce informazioni su come una richiesta di risarcimento da un fornitore di servizi sanitari (come un medico o un ospedale) è stata pagata per tuo conto, se applicabile, e quanto sei responsabile del pagamento.

Dovresti ottenere un EOB indipendentemente dalla parte del conto che l'assicuratore ha pagato (potrebbe non essere nulla, se il servizio non era coperto dal tuo piano o se l'intero costo è stato applicato alla tua franchigia e ritenuto sotto la tua responsabilità).

Dovresti ottenere un EOB se hai un'assicurazione che hai acquistato da solo, un piano sanitario dal tuo datore di lavoro o Medicare. E a seconda di dove vivi, potresti ottenere un EOB se sei iscritto a Medicaid e ricevi servizi di assistenza sanitaria.

Se sei un membro di un'organizzazione per la manutenzione sanitaria (HMO) che paga il tuo medico tramite capitation (un importo fisso di denaro ogni mese per prendersi cura di te), potresti non ricevere un EOB perché il tuo medico non sta fatturando la compagnia di assicurazioni. Questo tipo di accordo non è comune, ma è possibile che tu possa semplicemente ricevere una ricevuta per il tuo copay invece di un EOB dettagliato.

Informazioni in una spiegazione dei vantaggi

Il tuo EOB contiene molte informazioni utili che possono aiutarti a tenere traccia delle tue spese sanitarie e servire come promemoria dei servizi medici che hai ricevuto negli ultimi anni.

Un tipico EOB ha le seguenti informazioni, anche se il modo in cui viene visualizzato può variare da un piano assicurativo all'altro:

• Paziente: il nome della persona che ha ricevuto il servizio. Potresti essere tu o uno dei tuoi dipendenti.
• Numero ID assicurato: il numero identificativo assegnato dalla compagnia di assicurazioni. Dovrebbe corrispondere al numero sulla tua tessera assicurativa.
• Numero reclamo: il numero che identifica o fa riferimento al reclamo che tu o il tuo medico curante avete presentato alla compagnia di assicurazioni. Insieme al numero di identificazione dell'assicurazione, sarà necessario questo numero di richiesta in caso di domande sul piano sanitario.
• Fornitore: il nome del fornitore che ha eseguito i servizi per te o per tuo dipendente. Può essere il nome di un medico, un laboratorio, un ospedale o altri operatori sanitari.
• Tipo di servizio: un codice e una breve descrizione del servizio relativo alla salute ricevuto dal fornitore.
• Data del servizio: le date di inizio e fine del servizio relativo alla salute ricevuto dal fornitore. Se la richiesta è per una visita medica, le date di inizio e di fine saranno le stesse.
• Addebito (noto anche come addebiti fatturati): l'importo fatturato dal fornitore alla compagnia di assicurazioni per il servizio.
• Importo non coperto: l'importo che la tua compagnia di assicurazioni non ha pagato al tuo fornitore. Accanto a questo importo potrebbe essere visualizzato un codice che indica il motivo per cui il medico non ha ricevuto un determinato importo. Una descrizione di questi codici si trova solitamente in fondo all'EOB, sul retro dell'EOB o in una nota allegata all'EOB. Gli assicuratori generalmente negoziano i tassi di pagamento con i medici, quindi l'importo che finisce per essere pagato (comprese le porzioni pagate dall'assicuratore e dal paziente) è in genere inferiore all'importo fatturato dal fornitore. La differenza è indicata in qualche modo sull'EOB, con un importo non coperto o con un importo totale coperto inferiore all'addebito fatturato.
• Importo pagato dal piano sanitario: è l'importo effettivamente pagato dal piano sanitario per i servizi ricevuti. Anche se hai già soddisfatto le tue esigenze vive per l'anno e non devi pagare una parte della bolletta, l'importo pagato dal piano sanitario è probabilmente un importo inferiore a quello fatturato dal fornitore di servizi sanitari, grazie alla rete accordi negoziati tra assicuratori e fornitori di servizi sanitari (o, nel caso di fornitori esterni alla rete, gli importi ragionevoli e abituali che vengono pagati se il piano assicurativo include la copertura per l'assistenza fuori rete).
• Costo totale del paziente: l'importo dovuto come quota del conto. Questo importo dipende dai requisiti vivi del tuo piano sanitario, come una franchigia annuale, copayments e coassicurazione. Inoltre, potresti aver ricevuto un servizio non coperto dal tuo piano sanitario, nel qual caso sei responsabile del pagamento dell'intero importo.

Il tuo EOB in genere indicherà anche quanto della tua franchigia annuale e del tuo massimo di tasca tua sono stati raggiunti.

Un esempio di EOB:
Frank F. è un uomo di 67 anni con diabete di tipo 2 e ipertensione. È iscritto a un piano Medicare Advantage e visita il suo medico ogni tre mesi per un follow-up del suo diabete. Sei settimane dopo la sua ultima visita, Frank ha ricevuto un EOB con le seguenti informazioni:

• Paziente: Frank F.
• Numero ID assicurato: 82921-804042125-00 - Numero identificativo del piano Medicare Advantage di Frank
• Numero reclamo: 64611989 - il numero assegnato a questo reclamo dal piano Medicare Advantage di Frank
• Fornitore: David T. MD - il nome del medico di base di Frank
• Tipo di servizio: visita di follow-up in ufficio
• Data del servizio: 21/1/20 - il giorno in cui Frank ha avuto una visita in ufficio con il dottor David T.
• Addebito: $ 135,00, l'importo fatturato dal Dr. David T. al piano Medicare Advantage di Frank
• Importo non coperto: $ 70,00 - l'importo della fattura del Dr. David T che il piano di Frank non pagherà. Il codice accanto a questo era 264, che è stato descritto sul retro dell'EOB di Frank come "Over What Medicare Allows"
• Costo totale del paziente: $ 15,00 - Pagamento della visita allo studio di Frank
• Importo pagato al fornitore: $ 50,00 - l'importo che il piano Medicare Advantage di Frank ha inviato al Dr. David T.

Un po 'di matematica: al dottor David T. sono consentiti $ 65 (la sua spesa di $ 135 meno l'importo non coperto di $ 70,00 = $ 65,00). Riceve $ 15,00 da Frank e $ 50,00 da Medicare.

Perché la tua spiegazione dei vantaggi è importante?

Gli studi medici, gli ospedali e le società di fatturazione medica a volte commettono errori di fatturazione. Tali errori possono avere conseguenze finanziarie fastidiose e potenzialmente gravi a lungo termine.

Il tuo EOB dovrebbe avere un numero di telefono del servizio clienti. Non esitate a chiamare quel numero se avete domande o dubbi sulle informazioni sull'EOB.

Il tuo EOB è una finestra sulla cronologia delle fatture mediche. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio fatturato, che l'importo ricevuto dal tuo medico e la tua quota siano corretti e che la diagnosi e la procedura siano elencate e codificate correttamente.

EOB e riservatezza

Gli assicuratori generalmente inviano EOB all'assicurato primario, anche se i servizi medici erano per un coniuge o una persona a carico. Ciò può comportare problemi di riservatezza, soprattutto nelle situazioni in cui i giovani adulti sono coperti dal piano sanitario di un genitore, il che può essere il caso fino a quando compiono 26 anni. Per risolvere questo problema, alcuni stati hanno intrapreso azioni per proteggere la privacy medica delle persone che sono coperte come dipendenti dal piano sanitario di qualcun altro. Ma è importante capire che come regola generale, gli stati non possono regolamentare l'autoassicurazione piani sanitari e questi rappresentano la maggior parte dei piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.