Il valore attuariale è una misura della percentuale dei costi sanitari pagati da un piano di assicurazione sanitaria. È diventato particolarmente importante da quando è stato implementato l'Affordable Care Act (ACA) perché la conformità ACA richiede che i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi rientrino intervalli specifici in termini di valore attuariale.
xavierarnau / Getty ImagesIl concetto stesso è abbastanza semplice: un piano sanitario paga una certa percentuale dei costi sanitari e i membri del piano pagano il resto. Ma è essenziale capire che il valore attuariale non viene calcolato su base per iscritto, ma viene calcolato su una popolazione standard. Ad esempio, il valore attuariale 2020 calcolato dal Department of Health and Human Services (HHS) era basato su dati standard sulla popolazione di 48 milioni di iscritti in piani di assicurazione sanitaria sia individuale che di gruppo. In altre parole, se un determinato piano ha un valore attuariale del 70%, pagherà il 70% dei costi sanitari medi su tutta la popolazione standard. Lo farànon, tuttavia, paga il 70% didi ogni iscrittocosti.
Un piano, un valore attuariale, risultati molto diversi per i singoli membri
Ad esempio, si consideri due persone con lo stesso piano che ha una franchigia di $ 2.500 e un massimo di $ 5.000 che copre solo i servizi preventivi prima che la franchigia sia soddisfatta. Diciamo che Bob ha una copertura con questo piano e la sua unica assistenza medica durante l'anno è un viaggio per cure urgenti per alcuni punti quando si taglia la mano. Per semplicità, diremo che il conto per le cure urgenti era di $ 1.500, dopo l'applicazione dello sconto negoziato dalla rete del piano sanitario. È meno della sua franchigia, quindi Bob dovrà pagare l'intero $ 1.500. In altre parole, ha pagato il 100% delle sue spese sanitarie per l'anno e il suo assicuratore ha pagato lo 0% (supponendo che non abbia ricevuto alcuna cura preventiva).
Consideriamo ora Alan, che ha la copertura con lo stesso piano. Ad Alan viene diagnosticato un cancro a febbraio e nello stesso mese raggiunge il massimo di $ 5.000 di tasca propria del piano. Entro la fine dell'anno, il piano di assicurazione sanitaria di Alan ha pagato $ 240.000 per le sue cure e Alan ha pagato $ 5.000 (il suo massimo di tasca propria). Nel caso di Alan, la sua polizza assicurativa ha pagato il 98% dei suoi costi e Alan ha pagato solo il 2% dei costi.
Ricorda, Alan e Bob hanno entrambi lo stesso piano, e per questo esempio, diremo che è un piano d'argento, il che significa che ha un valore attuariale di circa il 70%. Guardandolo da questa prospettiva, è ovvio che su base individuale, c'è un'ampia variazione in termini di percentuale dei costi di ogni iscritto che sono coperti dal piano sanitario, in quanto dipende da quanta assistenza sanitaria ogni persona ha bisogno durante l'anno. Ma nel complesso, su una popolazione standard, il piano di Bob e Alan coprirà in media circa il 70% dei costi.
L'ACA e il valore attuariale
In base alle normative ACA ed in vigore da gennaio 2014, tutti i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi devono rientrare in uno dei quattro livelli di metallo, che sono classificati in base al valore attuariale (si noti che i piani catastrofici, che non rientrano nel livello di metallo categorie e hanno un valore attuariale inferiore al 60%, sono consentiti anche nel mercato individuale, ma possono essere acquistati solo da persone di età inferiore ai 30 anni, o coloro che hanno una dispensa in esenzione dal mandato individuale di ACA).
I livelli di metallo sono progettati come bronzo, argento, oro e platino. I piani bronzo hanno un valore attuariale di circa il 60%, i piani argento 70%, i piani oro 80% e i piani platino 90%. Poiché è difficile per gli assicuratori progettare piani che abbiano un valore attuariale preciso, l'ACA consente un de minimis gamma. Inizialmente era +/- 2, ma si è espanso un po 'nel corso degli anni.
A dicembre 2016, HHS ha finalizzato una regola che consente ai piani bronzo (valore attuariale circa 60%) di avere un intervallo de minimis di -2 / + 5, a partire dal 2018 (in altre parole, tra il 58% e il 65%).
Quindi, nell'aprile 2017, HHS ha finalizzato le norme di stabilizzazione del mercato che hanno consentito alla gamma de minimis di espandersi a -4 / + 2 per i piani argento, oro e platino, e ha ulteriormente ampliato la nuova gamma de minimis per i piani bronzo a -4 / + 5 .
In base alle nuove regole, entrate in vigore nel 2018 e continuano ad applicarsi ai piani individuali e per piccoli gruppi:
- I piani bronzo possono avere valori attuariali compresi tra il 56% e il 65%.
- I piani Silver possono avere valori attuariali compresi tra il 66% e il 72%.
- I piani Gold possono avere valori attuariali tra il 76% e l'82%.
- I piani Platinum possono avere valori attuariali compresi tra l'86% e il 92%.
Calcolo del valore attuariale: vengono conteggiati solo gli EHB in rete
Il governo federale ha creato un calcolatore del valore attuariale, che viene aggiornato ogni anno, che gli assicuratori utilizzano per determinare il valore attuariale dei piani che propongono per l'anno successivo.
Nel calcolo vengono conteggiati solo i servizi considerati benefici per la salute essenziali (EHB). Gli assicuratori possono coprire servizi aggiuntivi, ma ciò non conta ai fini del valore attuariale del piano.
Inoltre, i calcoli del valore attuariale si applicano solo alla copertura in rete, quindi la copertura fuori rete fornita da un piano, se presente, non fa parte della determinazione del valore attuariale di un piano.
I piani per grandi gruppi e autoassicurati hanno regole diverse
I requisiti del livello di metallo del valore attuariale nell'ACA si applicano ai piani individuali e di piccoli gruppi. Ma i piani per gruppi di grandi dimensioni (nella maggior parte degli stati, ciò significa più di 50 dipendenti, ma in quattro stati, significa più di 100 dipendenti) e i piani autoassicurati hanno regole diverse.
Per i piani per gruppi numerosi e autoassicurati, il requisito è che il piano fornisca un valore minimo, che è definito come copertura almeno del 60% dei costi per una popolazione standard (se un datore di lavoro con più di 50 dipendenti offre un piano che non prevede valore minimo, rischiano una sanzione pecuniaria per mandato del datore di lavoro). C'è un calcolatore del valore minimo che è simile al calcolatore del valore attuariale utilizzato per i piani individuali e per piccoli gruppi, ma i calcolatori hanno diverse differenze chiave.
I piani per grandi gruppi e autoassicurati non devono essere conformi alle categorie a livello di metallo che si applicano nel mercato dei singoli e dei piccoli gruppi, quindi ci possono essere più variazioni da un piano all'altro nel mercato dei grandi gruppi e dell'autoassicurazione. Questi piani devono coprire almeno il 60% dei costi medi di una popolazione standard, ma possono coprire qualsiasi percentuale di costi al di sopra di quel livello, senza dover modellare i loro benefici per rientrare in intervalli strettamente definiti.
I piani con lo stesso valore attuariale di solito hanno modelli di piano diversi
Il calcolatore del valore attuariale consente agli assicuratori di progettare piani unici che finiscono tutti nello stesso intervallo di valori attuariali. Questo è il motivo per cui puoi guardare 10 diversi piani d'argento e vedere 10 progetti di piani molto diversi, con una vasta gamma di franchigie, copay e coassicurazione.
Lo scambio di assicurazione sanitaria della California richiede che tutti i piani per singoli e piccoli gruppi siano standardizzati, il che significa che all'interno di un particolare livello di metallo, tutti i piani disponibili sono praticamente identici in termini di benefici da un piano all'altro, sebbene tutti abbiano reti di fornitori diversi . Ci sono molti altri stati che richiedono alcuni piani standardizzati ma consentono anche piani non standardizzati.
Ma la standardizzazione del piano non è la stessa cosa del valore attuariale. Se uno stato o una borsa valori richiede che i piani siano standardizzati, tutti i piani disponibili avranno gli stessi esatti vantaggi in tutti i parametri utilizzati per la standardizzazione (franchigie, copays, coassicurazione, massimo out-of-pocket, ecc.). Ciò è in contrasto con i requisiti di valore attuariale, che consentono variazioni significative in termini di progettazione del piano e benefici, anche per piani che hanno lo stesso valore attuariale.
La variazione tra i piani allo stesso livello di metallo può avvenire anche quando i piani hanno lo stesso identico valore attuariale (cioè, due piani con diversi modelli di benefici possono entrambi avere un valore attuariale esattamente dell'80%). Ma l'intervallo de minimis consentito a ciascun livello di metallo e l'espansione dell'intervallo a partire dal 2018 aumenta ulteriormente la variazione consentita all'interno di un singolo livello di metallo. Un piano con un valore attuariale del 56% è un piano di bronzo, così come un piano con un valore attuariale del 65%. Ovviamente, questi due piani avranno progetti di benefici molto diversi, ma sono entrambi considerati piani di bronzo.
