Differenze tra franchigia e coassicurazione

Molti piani sanitari richiedono sia una franchigia che una coassicurazione. Comprendere la differenza tra franchigia e coassicurazione è una parte fondamentale per sapere cosa devi quando utilizzi la tua assicurazione sanitaria.

La franchigia e la coassicurazione sono tipi di partecipazione ai costi dell'assicurazione sanitaria; paghi una parte del costo della tua assistenza sanitaria e il tuo piano sanitario paga una parte del costo delle tue cure. Differiscono per come funzionano, quanto devi pagare e quando devi pagarlo.

Che cos'è una franchigia?

Una franchigia è un importo fisso che paghi ogni anno prima che la tua assicurazione sanitaria abbia inizio (nel caso di Medicare Parte A, per cure ospedaliere, la franchigia si applica ai "periodi di indennità" anziché all'anno). Dopo aver pagato la franchigia, il tuo piano sanitario inizia a raccogliere la sua quota delle tue bollette sanitarie. Ecco come funziona.

Hai una franchigia di $ 2.000. Prendi l'influenza a gennaio e vai dal medico.Il conto del medico è di $ 200, dopo che è stato adeguato dalla tua compagnia di assicurazioni per corrispondere alla tariffa negoziata con il tuo medico. Sei responsabile dell'intera fattura poiché non hai ancora pagato la franchigia quest'anno (per questo esempio, supponiamo che il tuo piano non preveda una copay per le visite in ufficio, ma invece conta le spese per la franchigia) . Dopo aver pagato il conto del medico di $ 200, ti restano $ 1.800 per la franchigia annuale.

[Tieni presente che il tuo medico probabilmente ha fatturato più di $ 200. Ma poiché questo è il tasso negoziato che il tuo assicuratore ha con il tuo medico, devi solo pagare $ 200 e questo è tutto ciò che verrà conteggiato ai fini della tua franchigia; il resto viene semplicemente cancellato dall'ufficio del medico come parte del contratto con il tuo assicuratore.]

A marzo cadi e ti rompi un braccio. Il conto è di $ 3.000 dopo l'applicazione delle tariffe negoziate dall'assicuratore. Paghi $ 1.800 di quella bolletta prima di aver soddisfatto la tua franchigia annuale di $ 2.000 (i $ 200 dal trattamento per l'influenza, più $ 1.800 del costo del braccio rotto). Ora, la tua assicurazione sanitaria entra in gioco e ti aiuta a pagare il resto del conto. Dovrai comunque pagare parte del resto del conto, grazie alla coassicurazione, che viene discussa più dettagliatamente di seguito.

Ad aprile, il cast viene rimosso. Il conto è di $ 500. Poiché hai già raggiunto la tua franchigia per l'anno, non devi più pagare per la franchigia. La tua assicurazione sanitaria paga l'intera quota di questa bolletta, in base alla divisione di coassicurazione del tuo piano (ad esempio, una divisione di coassicurazione 80/20 significherebbe che pagheresti il ​​20% della bolletta e il tuo assicuratore pagherebbe l'80%, supponendo che tu non hai ancora raggiunto il massimo del tuo piano).

Sulla maggior parte dei piani, continuerai a pagare coassicurazione e / o copays dopo aver soddisfatto la tua franchigia. Questo continuerà fino a quando non avrai raggiunto il tuo massimo di tasca tua per l'anno.

Che cos'è la coassicurazione?

La coassicurazione è un altro tipo di condivisione dei costi in cui paghi una parte del costo delle tue cure e la tua assicurazione sanitaria paga una parte del costo delle tue cure. Ma con la coassicurazione, paghi una percentuale del conto, piuttosto che un importo fisso. Ecco come funziona.

Supponiamo che ti venga richiesto di pagare il 30% di coassicurazione per i farmaci da prescrizione. Compili una prescrizione per un farmaco che costa $ 100 (dopo che l'assicuratore ha negoziato con la farmacia). Paghi $ 30 di quel conto; la tua assicurazione sanitaria paga $ 70.

Poiché la coassicurazione è una percentuale del costo delle tue cure, se le tue cure sono davvero costose, paghi molto. Ad esempio, se hai una coassicurazione del 25% per il ricovero e la bolletta dell'ospedale è di $ 40.000, avresti potenzialmente dovuto $ 10.000 in coassicurazione se il limite massimo del tuo piano sanitario consentisse un importo così alto. Ma l'Affordable Care Act ha riformato il nostro sistema assicurativo a partire dal 2014, imponendo nuovi massimali a quasi tutti i piani.

I costi di coassicurazione di tale entità non sono più consentiti a meno che non si disponga di un piano sanitario derivato dal nonno o dalla nonna. Tutti gli altri piani devono limitare le spese vive totali di ogni persona (comprese franchigie, copays e coassicurazione) per i benefici sanitari essenziali all'interno della rete a non più di qualunque sia il massimo individuale per quell'anno. Questo importo è indicizzato ogni anno in base all'inflazione dei costi sanitari; per il 2020, è $ 8.150 per un singolo individuo. Per il 2021, sarà di $ 8.550. Ma questo include tutta la condivisione dei costi per i benefici sanitari essenziali da parte dei fornitori in rete, inclusi la franchigia e i copays, quindi $ 10.000 di coassicurazione per una bolletta ospedaliera di $ 40.000 non sono più consentiti su tutti i piani che non sono grandfathered o grandmothered. Nel tempo, tuttavia, i limiti liberi consentiti potrebbero raggiungere nuovamente quel livello se le regole non vengono modificate dai legislatori (per prospettiva, il limite out-of-pocket nel 2014 era di $ 6.350, quindi è aumentato di quasi il 35% dal 2014 al 2021).

Franchigia vs Coinsurance: in cosa differiscono?

La franchigia termina, ma la coassicurazione va avanti all'infinito (fino a quando non raggiungi il tuo massimo di tasca tua).

Una volta raggiunta la franchigia per l'anno, non devi più versare la franchigia fino al prossimo anno (o, nel caso di Medicare Parte A, fino al tuo prossimo periodo di beneficio). Potresti comunque dover pagare altri tipi di condivisione dei costi come i pagamenti o la coassicurazione, ma la tua franchigia è valida per l'anno.

Continuerai a dover coassicurare ogni volta che ricevi servizi di assistenza sanitaria. L'unico momento in cui la coassicurazione si interrompe è quando raggiungi il massimo della tua polizza di assicurazione sanitaria. Questo è raro e accade solo quando si hanno costi sanitari molto elevati.

La franchigia è fissa, ma la coassicurazione è variabile.

La tua franchigia è un importo fisso, ma la tua coassicurazione è un importo variabile. Se hai una franchigia di $ 1.000, resta comunque $ 1.000, indipendentemente dall'importo del conto. Quando ti iscrivi a un piano sanitario sai esattamente quanto sarà la tua franchigia.

Anche se saprai qual è la tua coassicurazionetasso percentualeè quando ti iscrivi a un piano sanitario, non sai quanti soldi devi effettivamente per un particolare servizio finché non ottieni quel servizio e il conto. Poiché la tua coassicurazione è un importo variabile, una percentuale del conto, più alto è il conto, più paghi in coassicurazione. Ciò rende la coassicurazione più rischiosa per te poiché è più difficile preventivare. Ad esempio, se hai una fattura chirurgica di $ 20.000, la tua coassicurazione del 30% sarà di $ 6.000. Ma ancora una volta, fintanto che il tuo piano non è adottato dalla nonna o dal nonno, il tuototalele spese vive non possono superare $ 8.150 nel 2020, a condizione che rimani in rete e segui le regole del tuo assicuratore per cose come i rinvii e l'autorizzazione preventiva.

In che modo la franchigia e la coassicurazione sono simili?

Sia le franchigie che la coassicurazione sono un modo per assicurarti di pagare una parte del costo della tua assistenza sanitaria. La franchigia e la coassicurazione riducono l'importo che il tuo piano sanitario paga per le tue cure facendoti prendere parte della scheda. Ciò avvantaggia il tuo piano sanitario perché paga meno, ma anche perché è meno probabile che tu riceva servizi sanitari non necessari se devi pagare parte dei tuoi soldi per il conto.

Paghi in base alla tariffa scontata, non alla tariffa fatturata.

La maggior parte dei piani sanitari negozia sconti da medici e altri fornitori di servizi sanitari nella loro rete di fornitori. Sia la tua franchigia che la tua coassicurazione sono calcolate sulla tariffa scontata, non sulla tariffa normale.

Ad esempio, supponiamo che la tariffa normale per una risonanza magnetica sia di $ 500. Il tuo piano sanitario negozia una tariffa scontata di $ 350. Quando ottieni una risonanza magnetica, se non hai ancora raggiunto la franchigia, paghi $ 350 per la risonanza magnetica. Quei $ 350 vengono accreditati sulla tua franchigia annuale. Se hai già raggiunto la franchigia ma devi una coassicurazione del 20%, devi $ 70 (ovvero il 20% del tasso di sconto di $ 350). Gli altri $ 150 vengono cancellati dal fornitore di risonanza magnetica e non figurano nell'importo che devi o nell'importo che ti resta ancora da pagare per il tuo massimo di tasca tua.

Questo è il motivo per cui è importante aspettare di pagare le tue spese mediche fino a dopo che sono state inviate al tuo assicuratore per l'elaborazione (i copays sono diversi; generalmente li paghi al momento del servizio, poiché è un importo fisso che stai sicuramente andando dovuto, indipendentemente da quanto viene stornato dal tuo assicuratore durante il processo di fatturazione). Il tuo assicuratore elaborerà la fattura e determinerà quanto dovrebbe essere cancellato, quanto dovrebbe essere pagato da te (verso la tua franchigia o come parte della tua coassicurazione) e quanto, se del caso, dovrebbe essere pagato dall'assicuratore. Queste informazioni verranno inviate sia a te che al fornitore di servizi sanitari e dovresti quindi ricevere una fattura dal fornitore di servizi sanitari in base ai calcoli dell'assicuratore.