Gli sviluppi nelle tecnologie di stent

Science Picture Co. / Getty Images

La nuova tecnologia degli stent si sta evolvendo a un ritmo vertiginoso. Ecco una rapida introduzione sui nuovi tipi di stent in fase di sviluppo e sul motivo per cui sono necessari stent migliorati.

Cosa dovrebbero fare gli stent?

Lo scopo degli stent è quello di aiutare a prevenire la restenosi in un'arteria coronaria (o qualsiasi arteria) dopo l'angioplastica di una placca aterosclerotica.

Con l'angioplastica, un catetere a palloncino viene fatto passare attraverso l'area di ostruzione in un'arteria e il palloncino viene gonfiato per schiacciare la placca e alleviare il blocco. Uno stent è un'impalcatura metallica che viene dispiegata al momento del gonfiaggio del palloncino che fornisce supporto meccanico e aiuta a mantenere aperta l'arteria appena trattata.

Evoluzione precoce della tecnologia degli stent

Quando gli stent sono stati utilizzati per la prima volta, sono riusciti a ridurre il rischio di restenosi dopo l'angioplastica di circa la metà, da circa il 20% a circa il 10% nei 12 mesi successivi alla procedura. (La restenosi, quando si verifica, di solito si verifica entro un anno.)

Nel tentativo di ridurre ulteriormente il tasso di restenosi, gli sviluppatori di stent hanno iniziato a rivestire gli stent di metallo nudo con polimeri contenenti farmaci volti a inibire la crescita dei tessuti nel sito dello stent. Questi stent sono chiamati stent a rilascio di farmaco o DES. (Gli stent originali, non rivestiti di farmaci, al contrario, divennero noti come stent di metallo nudo, o BMS.) Il DES è stato sviluppato utilizzando una serie di farmaci, principalmente paclitaxel, everolimus o zotarolimus.

Il DES è riuscito a ridurre il tasso di restenosi a circa il 5-6% in un anno. Tuttavia, nel giro di pochi anni da quando il DES divenne il "gold standard" della terapia con stent, venne alla luce un nuovo problema: la trombosi tardiva.

Il problema della trombosi tardiva

La trombosi dello stent è la formazione di un coagulo di sangue all'interno dell'arteria nella posizione dello stent. La trombosi è diversa dalla restenosi, che è la ricrescita del tessuto. La restenosi è sicuramente un problema, ma almeno quando si manifesta tende a manifestarsi gradualmente così che di solito c'è il tempo per curarla. Al contrario, la trombosi dello stent tende a manifestarsi all'improvviso, senza alcun preavviso. La trombosi dello stent porta comunemente all'occorrenza completa dell'arteria e quindi tende a produrre un infarto del miocardio (attacco di cuore) o una morte improvvisa.

Il problema della trombosi precoce (un coagulo di sangue che si verifica giorni o settimane dopo l'inserimento dello stent) è stato riconosciuto nei primissimi giorni di stent ed è stato affrontato con successo somministrando una potente terapia antipiastrinica per alcuni mesi dopo l'inserimento dello stent. Con l'uso del BMS, questo approccio sembra essere sufficiente.

Tuttavia, entro pochi anni dall'uso diffuso del DES, è stato scoperto il problema della trombosi tardiva dello stent, cioè una trombosi improvvisa nel sito di uno stent che si verifica un anno o due dopo la procedura. La trombosi tardiva dello stent è altrettanto catastrofica della trombosi precoce dello stent. Per ridurre il rischio, i cardiologi ora prescrivono una terapia antipiastrinica fino a un anno.

Poiché l'uso di potenti farmaci antipiastrinici di per sé comporta dei rischi, il problema della trombosi tardiva dello stent ha portato gli sviluppatori di stent a cercare di ideare un nuovo tipo di stent che elimini o almeno riduca questo problema.

Nuove tecnologie di stent

La teoria principale sul motivo per cui il DES può causare la trombosi tardiva dello stent si concentra sul rivestimento polimerico utilizzato su questi stent. Lo scopo del rivestimento polimerico è di mantenere il farmaco in posizione e di rilasciarlo gradualmente per un periodo di settimane o mesi al fine di inibire la crescita dei tessuti e la restenosi. Una volta che il farmaco è stato rilasciato, tuttavia, il polimero non serve più a nulla.

I ricercatori ora ritengono che i rivestimenti polimerici sul DES possano aumentare l'infiammazione e ritardare la guarigione nel sito di posizionamento dello stent, aumentando così il rischio di trombosi dello stent. Hanno adottato tre approcci generali per affrontare questo problema e diverse aziende stanno ora sviluppando nuovi stent che impiegano tutti e tre questi approcci.

Polimeri durevoli "migliori" DES

Questi nuovi polimeri sembrano causare meno infiammazioni e consentire una migliore guarigione dei tessuti nel sito di trattamento. Si ritiene che riducano sostanzialmente il rischio di trombosi tardiva. Questi stent - che sono generalmente indicati come "DES di seconda generazione" - sono ora ampiamente utilizzati in tutto il mondo.

Polimeri bioassorbibili

I DES (sviluppati e prodotti negli Stati Uniti) sono disponibili in Europa da diversi anni che impiegano un rivestimento polimerico che viene assorbito (scompare) entro diversi mesi, lasciando uno stent di metallo nudo. In altre parole, questi stent offrono i benefici del DES per i primi mesi (quando generalmente si verifica la restenosi), e poi diventano BMS, con un ridotto rischio di trombosi tardiva. Nell'ottobre 2015, lo stent Synergy (Boston Scientific) è diventato il primo stent polimerico bioassorbibile approvato negli Stati Uniti.

Sono stati condotti diversi studi confrontando il DES polimero bioassorbibile con il DES di prima e seconda generazione. Rispetto al DES di prima generazione, la trombosi tardiva dello stent è ridotta sia con il DES di seconda generazione che con il DES polimero bioassorbibile. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione a questo punto che il DES con polimero bioassorbibile abbia prestazioni migliori rispetto al DES di seconda generazione.

Inoltre, almeno finora, sia il DES di seconda generazione che il nuovo polimero DES richiedono ancora una terapia prolungata con farmaci antipiastrinici.

Stent bioriassorbibili

Sono in fase di sviluppo stent completamente biodegradabili, ovvero l'intero stent viene riassorbito e alla fine scompare del tutto. Si ritiene che i benefici forniti dallo stent (effetto scaffold) non siano più necessari da nove a 12 mesi dopo la procedura: lo stent non serve più a nulla. Allora perché non farlo sparire? Sono state sviluppate diverse versioni di stent bioriassorbibili e sono attualmente in fase di sperimentazione clinica.

La linea di fondo

Tutta la straordinaria ingegneria che vediamo in corso oggi nella tecnologia degli stent è certamente impressionante e sembra probabile che prima o poi saranno disponibili stent che si avvicinano all'eliminazione sia della restenosi che della trombosi. Ma dovremmo tenere un paio di cose in prospettiva.

In primo luogo, tutte queste attività e tutti questi investimenti nella tecnologia degli stent sono finalizzati ad affrontare due problemi (restenosi e trombosi dello stent) che sono a loro volta causati dai nostri tentativi di trattare la malattia coronarica (CAD) con angioplastica e stent. Se non avessimo "bisogno" di fare questo tipo di procedura in primo luogo, questo tipo di sforzo monumentale non sarebbe necessario.

In secondo luogo, mentre i cardiologi sono diventati molto rapidi nel raccomandare un trattamento invasivo per CAD, dobbiamo tenere presente che gli stent non hanno davvero dimostrato di ridurre significativamente il rischio di attacchi di cuore o morte nella maggior parte dei pazienti con CAD stabile. Prima di accettare uno stent, devi parlare con il tuo medico se uno stent sarà davvero utile per il tuo futuro, o invece se aggiungerai semplicemente un nuovo problema di gestione cronica a quello che hai già.