I piani di assicurazione sanitaria forniscono copertura solo per i servizi sanitari che definiscono o ritengono essere necessari dal punto di vista medico. Medicare, ad esempio, definiscenecessario dal punto di vista medicocome: "Servizi o forniture necessari per diagnosticare o trattare la tua condizione medica e che soddisfano gli standard accettati di pratica medica." Per necessità medica si intende una decisione del tuo piano sanitario che il tuo trattamento, test o procedura è necessario per il tuo salute o per trattare un problema medico diagnosticato.
La maggior parte dei piani sanitari non pagherà i servizi sanitari che ritengono non necessari dal punto di vista medico. L'esempio più comune è una procedura cosmetica, come l'iniezione di farmaci (come Botox) per ridurre le rughe del viso o un intervento chirurgico di addominoplastica. Ma le procedure "cosmetiche" eseguite a scopo di riparazione sono generalmente coperte da un'assicurazione sanitaria, come la ricostruzione del seno dopo una mastectomia, la chirurgia plastica dopo un infortunio o la riparazione di difetti congeniti come la palatoschisi. Molte compagnie di assicurazione sanitaria inoltre non copriranno procedure che determinano essere sperimentali o che non hanno dimostrato di funzionare.
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Criteri per determinare la necessità medica
Medicare e gli assicuratori privati hanno criteri diversi per determinare se una determinata procedura è necessaria dal punto di vista medico in base alle circostanze del paziente. Medicare utilizza le determinazioni della copertura nazionale ei piani Medicare privati (ovvero Medicare Advantage) utilizzano le determinazioni della copertura locale al fine di garantire che i criteri per le necessità mediche siano soddisfatti.
Gli assicuratori privati che offrono piani non Medicare possono impostare i propri criteri (che possono rispecchiare o meno i criteri di Medicare), sebbene siano tenuti a fornire una copertura conforme ai mandati di benefici statali e federali. Per i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi con date di entrata in vigore di gennaio 2014 o successive, ciò include la copertura per i benefici per la salute essenziali definiti dall'Affordable Care Act (ma gli stati determinano gli esatti standard che i piani devono soddisfare per essere in conformità con l'essenziale requisiti per i benefici per la salute).
Usi medici della marijuana
L'uso della marijuana per ragioni mediche è un importante caso di "necessità medica". La cannabis è una pianta con principi attivi ampiamente segnalati da chi ne soffre per essere efficace nel controllo del dolore per varie condizioni, solitamente di natura neuropatica, dove i comuni antidolorifici non hanno funzionato bene.
La marijuana medica è diventata legale per la prima volta in base allo statuto statale con l'approvazione della Proposition 215 della California nel 1996. A metà del 2020, l'uso medico della cannabis è legale in 33 stati e nel Distretto di Columbia, così come Guam, Porto Rico, e Isole Vergini americane.
Tuttavia, in quanto droga della Tabella I ai sensi del Controlled Substance Act, la marijuana è illegale secondo la legge federale. I farmaci della Tabella I sono definiti dalla Drug Enforcement Administration come aventi "nessun uso medico attualmente accettato e un alto potenziale di abuso". È interessante notare che la cocaina e la metanfetamina sono entrambe classificate come droghe della Tabella II, mettendole su un gradinoinferioresul sistema della DEA per classificare "l'uso medico accettabile e il potenziale di abuso o dipendenza del farmaco".
Anche la marijuana non è stata approvata dalla FDA, in parte perché la sua classificazione Schedule 1 ha reso difficile per la FDA condurre studi adeguati per determinare la sicurezza e l'efficacia. Negli ultimi quattro decenni, ci sono state ripetute proposte di cambiare il Programma 1 classificazione per la marijuana. E sebbene la DEA si sia finora rifiutata di cambiare la classificazione della marijuana, l'agenzia ha declassato alcuniApprovato dalla FDAProdotti CBD (con contenuto di THC inferiore allo 0,1%) dalla Tabella 1 alla Tabella 5 nel 2018.
La DEA ha anche deciso nel 2016 di aumentare il numero di strutture approvate dalla DEA che coltivano marijuana per scopi di ricerca. Esiste ancora solo una di queste strutture (presso l'Università del Mississippi), ma la DEA ha osservato nel 2019 che stanno "facendo progressi nel programma per registrare ulteriori coltivatori di marijuana per la ricerca autorizzata a livello federale e collaborerà con altre agenzie federali pertinenti per accelerare i passi successivi necessari ".
Per il momento, tuttavia, a causa della classificazione della marijuana come farmaco di Tabella I (con "nessun uso medico attualmente accettato"), della sua illegalità secondo le leggi federali e della mancanza di qualsiasi approvazione della FDA, i piani di assicurazione sanitaria non coprono la marijuana medica, indipendentemente dal fatto che la legge statale lo ritenga legale e indipendentemente dal fatto che un medico lo ritenga necessario dal punto di vista medico. Ma alcuni approvati dalla FDAsinteticoIl THC può essere incluso nell'elenco dei farmaci coperti da un piano di assicurazione sanitaria.
Autorizzazione preventiva, referral e regole di rete: verifica con il tuo piano sanitario
È importante ricordare che ciò che tu o il tuo medico definite necessario dal punto di vista medico potrebbe non essere coerente con le regole di copertura del vostro piano sanitario. Prima di eseguire qualsiasi procedura, soprattutto quella potenzialmente costosa, rivedere il manuale sui vantaggi per assicurarsi che sia coperto. Se non sei sicuro, chiama il rappresentante del servizio clienti del tuo piano sanitario.
È anche importante comprendere le regole che il tuo piano sanitario potrebbe avere in merito alla pre-autorizzazione. Il tuo piano potrebbe richiedere a te e al tuo medico di ottenere l'approvazione del piano sanitario prima che venga eseguita una procedura non di emergenza, anche se è considerata necessaria dal punto di vista medico ed è coperta dal piano, altrimenti il piano può negare la richiesta.
E a seconda delle regole del tuo piano sanitario, potresti dover ottenere un rinvio dal tuo medico di base e / o ricevere il tuo trattamento da un fornitore medico all'interno della rete del piano sanitario. Se non segui le regole del tuo piano, possono negare la richiesta anche se il trattamento è necessario dal punto di vista medico.
Comprendi il tuo diritto di appello
I piani sanitari prevedono procedure di ricorso (rese più solide dall'Affordable Care Act) che consentono ai pazienti e ai loro medici di presentare ricorso quando una richiesta di pre-autorizzazione viene rifiutata o una richiesta viene rifiutata. Sebbene non vi sia alcuna garanzia che l'appello avrà esito positivo, l'ACA garantisce il tuo diritto a una revisione esterna se il tuo ricorso non ha esito positivo tramite il processo di revisione interno della tua assicurazione sanitaria, supponendo che tu non abbia un piano sanitario non padre.
