Assistenza preventiva: cosa è gratuito e cosa non lo è

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Grazie all'Affordable Care Act, gli assicuratori sanitari negli Stati Uniti devono coprire alcune cure sanitarie preventive senza che tu debba pagare una franchigia, un copayment o una coassicurazione. Questa regola si applica a tutti i piani non acquisiti.

Allora, cosa conta esattamente come cura preventiva? Ecco l'elenco dei servizi di cura preventiva per adulti che, se consigliati per te dal tuo medico, devono essere forniti gratuitamente. I bambini hanno un elenco diverso e c'è anche un elenco aggiuntivo di servizi di prevenzione completamente coperti per le donne. Finché il tuo piano sanitario non è approvato (o tra i tipi di copertura che non sono regolati affatto dall'Affordable Care Act, come l'assicurazione sanitaria a breve termine), tutti i servizi in tali elenchi saranno completamente coperti dal tuo piano, indipendentemente dal fatto che tu abbia raggiunto la franchigia.

Le cure preventive coperte includono:

Misure di prevenzione del cancro:

• Correlato al cancro del colon-retto: per adulti di età compresa tra 50 e 75 anni, comprese le colonscopie di screening, la rimozione dei polipi scoperti durante una colonscopia di screening e i servizi di anestesia necessari per eseguire la colonscopia di screening. Si noti che è comune, tuttavia, che ai pazienti venga addebitata la condivisione dei costi se i polipi vengono rimossi o per future colonscopie dopo che i polipi sono stati scoperti in un test precedente. E se la colonscopia viene eseguita insieme a qualsiasi tipo di sintomo , sarà considerato diagnostico piuttosto che preventivo, il che significa che si applicheranno regole regolari di ripartizione dei costi. È una buona idea discutere a fondo la copertura della colonscopia con la tua assicurazione sanitaria per assicurarti di comprendere appieno cosa è e cosa non è coperto dalle linee guida per lo screening.
• Relativo al cancro al seno:compreso lo screening mammografico ogni 1-2 anni per le donne sopra i 40 anni, i test genetici BRCA e la consulenza per le donne ad alto rischio e la consulenza per la chemioprevenzione del cancro al seno per le donne ad alto rischio. Come nel caso delle colonscopie, le mammografie sono coperte con condivisione dei costi zero solo se vengono eseguite esclusivamente come misura di screening. Se trovi un nodulo al seno e il tuo medico vuole che una mammografia lo controlli, verrà applicata la regolare condivisione dei costi del tuo piano sanitario (deducibile, copay e / o coassicurazione), poiché questa sarà una mammografia diagnostica piuttosto che uno screening mammografia.
• Relativo al cancro cervicale:screening coperto una volta ogni tre anni dai 21 ai 65 anni; Il test del DNA del papillomavirus umano può invece essere eseguito insieme a un pap test una volta ogni cinque anni.
• Relativo al cancro del polmone:screening per fumatori o per coloro che hanno smesso di fumare negli ultimi 15 anni e hanno un'età compresa tra i 55 e gli 80 anni

Misure di prevenzione delle malattie infettive:

• Screening dell'epatite C una volta per tutti i nati nel 1945-1965 e per qualsiasi adulto ad alto rischio
• Screening dell'epatite B per le donne in gravidanza alla prima visita prenatale e per gli adulti considerati ad alto rischio.
• Screening dell'HIV per chiunque tra i 15 ei 65 anni e per altri ad alto rischio.
• Screening della sifilide per adulti ad alto rischio e tutte le donne in gravidanza.
• Screening della clamidia per giovani donne e donne ad alto rischio.
• Screening della gonorrea per le donne ad alto rischio.
• Consulenza per la prevenzione delle infezioni a trasmissione sessuale per adulti a maggior rischio.
• Immunizzazioni di routine consigliate in base all'età per
• COVID-19 (la raccomandazione è stata aggiunta a dicembre 2020)
• Epatite A
• Epatite B
• Herpes Zoster (fuoco di Sant'Antonio)
• Virus del papilloma umano
• Influenza (influenza)
• Parotite morbillo Rosolia
• Meningococco
• Pneumococco
• Tetano, difterite, pertosse (mascella bloccata e pertosse)
• Varicella (varicella)
• Screening e consulenza per l'obesità.
• Consulenza dietetica per adulti ad alto rischio di malattie croniche.
• Misure preventive correlate alle malattie cardiovascolari, incluso lo screening del colesterolo per adulti ad alto rischio e adulti di determinate età, screening della pressione sanguigna e uso di aspirina quando prescritto per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (e / o la prevenzione del cancro del colon-retto) negli adulti di età compresa tra 50 e 59 anni.
• Screening del diabete di tipo 2 per adulti in sovrappeso di età compresa tra 40 e 70 anni
• Screening dell'aneurisma dell'aorta addominale una volta per gli uomini che hanno mai fumato

Abuso di sostanze consigliate e cure preventive per la salute mentale:

• Screening e consulenza per l'abuso di alcol
• Screening dell'uso del tabacco e intervento per smettere di fumare per i consumatori di tabacco
• Screening della depressione
• Screening e consulenza sulla violenza domestica e interpersonale per tutte le donne

Cura preventiva specifica per donna

• Visite di donne in buona salute per donne sotto i 65 anni.
• Screening dell'osteoporosi per le donne over 60 in base ai fattori di rischio.
• Contraccezione per le donne con capacità riproduttiva come prescritto da un operatore sanitario. Ciò include tutti i metodi di contraccezione femminile approvati dalla FDA, inclusi dispositivi intrauterini, impianti e sterilizzazione. Ma la Corte Suprema ha stabilito nel 2020 che i datori di lavoro con una "obiezione religiosa o morale" alla contraccezione possono scegliere di non fornire questa copertura come parte del loro piano sanitario di gruppo.
• Servizi preventivi per donne incinte o che allattano, tra cui:
• Screening dell'anemia
• Assistenza e consulenza per l'allattamento al seno comprese le forniture
• Integratori di acido folico per donne in gravidanza e per coloro che potrebbero rimanere incinte
• Screening del diabete gestazionale a 24 e 28 settimane di gestazione e quelli ad alto rischio
• Screening dell'epatite B alla prima visita prenatale
• Screening dell'incompatibilità Rh per tutte le donne in gravidanza e screening di follow-up se a maggior rischio
• Consulenza sul tabacco ampliata
• Screening delle vie urinarie o di altre infezioni
• Screening della sifilide

Chi determina quali prestazioni di assistenza preventiva sono coperte?

Allora, dove è uscito il governo con l'elenco specifico dei servizi di prevenzione che i piani sanitari devono coprire? I servizi di cura preventiva coperti sono cose che sono:

• Valutato "A" o "B" nelle attuali raccomandazioni della Task Force per i servizi preventivi degli Stati Uniti
• Fornito nelle linee guida complete supportate dalla Health Resources and Services Administration (HRSA ha aggiornato le sue raccomandazioni per i servizi di prevenzione delle donne nel 2019; le linee guida aggiornate sono disponibili qui).
• Raccomandato dal comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione dei centri per il controllo e la prevenzione delle malattie

Tutti i servizi sopra elencati (e negli elenchi gestiti da HealthCare.gov) soddisfano almeno una di queste tre linee guida per la cura preventiva raccomandata. Ma queste linee guida cambiano nel tempo, quindi anche l'elenco dei servizi di cura preventiva coperti può cambiare nel tempo.

Se c'è un trattamento di cura preventiva specifico che non vedi nell'elenco coperto, probabilmente non è attualmente raccomandato dagli esperti medici. Questo è il caso dello screening del PSA (ha una valutazione "C" o "D", a seconda dell'età, da USPSTF). Lo screening della vitamina D è un altro esempio di un servizio di cura preventiva che non è attualmente raccomandato ( o deve essere coperto), ma è attualmente in fase di revisione da parte di USPSTF, quindi è possibile che la raccomandazione possa cambiare in futuro.

È anche importante capire che quando ti rivolgi al tuo medico per cure preventive, potrebbero fornire altri servizi che non sono coperti dall'indennità di assistenza preventiva gratuita. Ad esempio, se il tuo medico esegue un test del colesterolo e anche un esame emocromocitometrico completo, il test del colesterolo sarebbe coperto ma il CBC potrebbe non esserlo (dipenderà dalle regole del tuo piano sanitario, poiché non tutti i test inclusi nel CBC lo sono necessario per essere coperto).

E alcune cure possono essere preventive o diagnostiche, a seconda della situazione. Le mammografie preventive sono coperte, ad esempio, ma il tuo assicuratore può addebitarti la condivisione dei costi se hai eseguito una mammografia diagnostica perché tu o il tuo medico trovate un nodulo o avete una preoccupazione specifica che la mammografia intende affrontare. In caso di dubbio, parla in anticipo con il tuo assicuratore in modo da capire come funzionano i tuoi benefici per le cure preventive prima che arrivi il conto.

Cure preventive correlate a COVID-19

La pandemia COVID-19 ha attanagliato il mondo nel 2020. Sebbene normalmente ci sia un lungo processo (che può durare quasi due anni) per l'aggiunta di servizi di prevenzione coperti attraverso i canali sopra descritti, il Congresso ha agito rapidamente per garantire che la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria sarebbe coprire completamente il costo del test COVID-19. E la legislazione che il Congresso ha promulgato nella primavera del 2020, ben prima che i vaccini COVID-19 diventassero disponibili, ha assicurato che una volta che i vaccini fossero diventati disponibili, i piani sanitari dei nonni avrebbero coperto il vaccino quasi immediatamente, senza alcuna condivisione dei costi. L'ACIP ha votato nel dicembre 2020 per aggiungere il vaccino COVID-19 all'elenco dei vaccini raccomandati e i piani sanitari non acquisiti sono tenuti ad aggiungere la copertura entro 15 giorni lavorativi (ben prima che il vaccino diventi effettivamente disponibile per la maggior parte degli americani).

Ovviamente, i costi medici relativi al COVID-19 vanno ben oltre i test. Le persone che hanno bisogno di essere ricoverate in ospedale per la malattia possono affrontare migliaia di dollari di spese vive, a seconda di come è strutturato il loro piano di assicurazione sanitaria. Molte compagnie di assicurazione sanitaria hanno scelto di andare oltre i requisiti di base, offrendo di coprire completamente COVID-19trattamento, così come i test, per un periodo di tempo limitato. Tali disposizioni non si applicano ai piani autoassicurati a meno che il datore di lavoro non decida di rinunciare alla condivisione dei costi per il trattamento, quindi è importante vedere esattamente come vengono gestiti i costi di COVID-19.

Quando il tuo piano sanitario potrebbe non coprire l'assistenza preventiva senza partecipazione ai costi

Se la tua assicurazione sanitaria è un piano sanitario non acquisito, è consentito addebitare la partecipazione ai costi per le cure preventive. Dal momento che i piani sanitari di nonno perdono il loro status di nonno se apportano modifiche sostanziali al piano e non possono più essere acquistati da individui o aziende, stanno diventando sempre meno comuni con il passare del tempo. Ma c'è ancora un numero considerevole di persone con copertura sanitaria nonno; tra i lavoratori che hanno una copertura sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro, il 14% è iscritto a piani non convenzionati a partire dal 2020. La letteratura sul piano sanitario ti dirà se il tuo piano sanitario è nonno. In alternativa, puoi chiamare il numero del servizio clienti sulla tua tessera sanitaria o verificare con il tuo dipartimento di benefici per i dipendenti.

Se disponi di un piano sanitario di assistenza gestita che utilizza una rete di fornitori, il tuo piano sanitario può addebitare la condivisione dei costi per le cure preventive che ricevi da un fornitore esterno alla rete. Se non vuoi pagare per cure preventive, utilizza un fornitore di rete.

Inoltre, se il tuo piano sanitario è considerato un "beneficio escluso", non è regolato dall'Affordable Care Act e quindi non è tenuto a coprire le cure preventive senza condivisione dei costi (o del tutto). Ciò include la copertura come piani sanitari a breve termine, piani di indennità fissa, piani di condivisione dell'assistenza sanitaria e piani Farm Bureau negli stati in cui sono esentati dalle regole assicurative.

Le cure preventive non sono realmente gratuite

Sebbene il tuo piano sanitario debba pagare per i servizi sanitari preventivi senza addebitarti una franchigia, una copay o una coassicurazione, questo non significa che quei servizi siano gratuiti per te. Il tuo assicuratore tiene conto del costo dei servizi di cura preventiva quando fissa le tariffe dei premi ogni anno.

Anche se non paghi addebiti per la condivisione dei costi quando turiceverecure preventive, il costo di tali servizi è incluso nel costo della tua assicurazione sanitaria. Ciò significa che, indipendentemente dal fatto che tu scelga o meno di ricevere le cure preventive consigliate, le stai comunque pagando attraverso il costo dei premi dell'assicurazione sanitaria.