Dovrò pagare la mia franchigia prima di poter ricevere cure mediche?

Negli ultimi anni, è diventato più comune per gli ospedali chiedere alle persone di pagare le franchigie prima che vengano forniti i servizi medici. Secondo un'analisi recente, almeno tre quarti dei sistemi ospedalieri negli Stati Uniti chiedono ai pazienti di pagare anticipatamente alcuni o tutti i loro costi vivi per determinati servizi, comprese cose come la risonanza magnetica, le scansioni TC e persino le nascite. È importante sapere perché sta accadendo, quali diritti hai e come navigare nel nostro attuale sistema sanitario.

Il modo in cui era

In passato, era generalmente accettato che i pazienti dovevano pagare le loro copays al momento del servizio, ma le spese che venivano conteggiate ai fini della franchigia sarebbero state fatturate dopo il fatto.

Quindi, se il tuo piano sanitario avesse una copay di $ 20 per una visita in ufficio, l'ufficio del medico lo raccoglierà quando sei arrivato per l'appuntamento.

Tuttavia, se il tuo piano avesse una franchigia di $ 2.000 e tu fossi per un intervento chirurgico, non pagheresti nulla al momento dell'intervento, ma riceveresti una fattura dall'ospedale poche settimane dopo.

In primo luogo, invierebbero il reclamo al tuo assicuratore, dove verrà calcolato il tasso negoziato dalla rete e gli importi in eccesso verranno cancellati. Quindi l'assicuratore pagherebbe la sua parte e informerà l'ospedale della tua parte del conto.

A quel punto, l'ospedale ti invierà una fattura per la franchigia e l'eventuale coassicurazione applicabile.

Perché fatturano in anticipo

A seconda del servizio che stai ricevendo e di quanto costa in relazione alla tua franchigia, molti ospedali utilizzano ancora il metodo tradizionale di attesa per inviarti una fattura fino a quando la tua procedura non sarà completata e la tua compagnia assicurativa non avrà elaborato la tua fattura.

Sta diventando sempre più comune, tuttavia, che gli ospedali chiedano il pagamento della franchigia, parziale o totale, prima che vengano forniti i servizi medici programmati. Ciò è dovuto a una serie di fattori, tra cui l'aumento dei costi medici e l'aumento delle franchigie e dei costi totali diretti.

Gli ospedali non vogliono essere bloccati con fatture non pagate e sanno che dopo che la procedura è stata completata, le persone potrebbero non pagare ciò che devono. L'ospedale può inviarli agli incassi, ma ottenere il pagamento anticipato è un metodo più efficace per assicurarsi che il conto venga pagato.

Se chiedono il pagamento in anticipo

Idealmente, quando sei tenuto a pagare è qualcosa che vorresti discutere con l'ufficio di fatturazione dell'ospedale con largo anticipo rispetto alla procedura. Scoprire 18 ore prima dell'intervento che l'ospedale vuole che tu paghi immediatamente la tua franchigia di $ 4.000 è a dir poco stressante.

Se stai pianificando una procedura medica per la quale si applicherà la tua franchigia, informati sulle polizze dell'ospedale fin dall'inizio. Parla con il tuo assicuratore per vedere se hanno trattative contrattuali con l'ospedale che richiedono l'invio della fattura all'assicuratore prima che il paziente venga addebitato.

In caso contrario, l'ospedale potrebbe desiderare che tu paghi almeno una parte della franchigia in anticipo o quando arrivi per la procedura medica (ecco un esempio di come funziona, dal sistema ospedaliero dell'Università del Wisconsin).

In caso di dubbio, è anche consigliabile contattare il dipartimento assicurativo del proprio stato per vedere se hanno consigli su norme e regolamenti nello stato che riguardano le pratiche di fatturazione medica.

Più sai, meglio sarai in grado di navigare nel sistema (nota che i regolamenti assicurativi statali non si applicano ai piani di gruppo autoassicurati, in quanto sono regolamentati a livello federale dall'ERISA).

Quanto ti sarà effettivamente dovuto?

Chiedi all'ospedale di fornirti una stima di quanto dovrai, tenendo presente che i costi medici negoziati tendono ad essere molto inferiori ai costi di vendita al dettaglio.

Ad esempio, supponiamo che la tua franchigia sia di $ 5.000, non hai pagato nulla quest'anno e stai programmando una risonanza magnetica.

Il costo medio di una risonanza magnetica negli Stati Uniti è di circa $ 1.120, anche se varia notevolmente da una struttura all'altra, e ciò che la struttura addebita è probabilmente un po 'più alto del tasso che l'assicuratore ha negoziato con quella struttura.

Il tuo ospedale potrebbe fatturare $ 2.000, ma la tariffa negoziata dall'assicuratore potrebbe essere $ 1.050.In tal caso, l'importo che dovresti pagare per la franchigia sarebbe $ 1.050, non $ 2.000.

Questo non è davvero un problema se hai una procedura che è molte volte più costosa della tua franchigia. Se stai per avere una sostituzione del ginocchio, che in media è di circa $ 34.000 e la tua franchigia è di $ 5.000, dovrai pagare l'intera franchigia.

L'ospedale potrebbe chiederti di pagare tutto o parte di esso in anticipo, oppure potrebbero fatturarti dopo aver presentato il reclamo al tuo assicuratore, ma non c'è da evitare il fatto che dovrai pagare l'intero $ 5.000.

Nell'esempio precedente sulla risonanza magnetica, tuttavia, l'importo effettivo che dovrai pagare non è certo fino a quando l'assicuratore non ha elaborato il reclamo.

Se l'ospedale ti chiede di pagare in anticipo una parte della tua franchigia e non è chiaro quanto dovrai effettivamente, assicurati di discutere la situazione con il tuo assicuratore prima di dare dei soldi all'ospedale. Assicurati che l'importo che l'ospedale ti chiede di pagare in anticipo corrisponda alla tariffa che il tuo assicuratore ha negoziato con loro, a differenza della tariffa al dettaglio.

In un modo o nell'altro, ti consigliamo di assicurarti di pagare solo l'importo che la spiegazione dei benefici dell'assicuratore alla fine dice che devi, piuttosto che l'importo che l'ospedale addebita.

Sono disponibili piani di pagamento?

Gli ospedali collaborano sempre più con le banche per stabilire piani di pagamento per i pazienti che ne hanno bisogno, spesso senza interessi e con disponibilità che non dipende dalla storia creditizia del paziente.

Se l'ospedale ti chiede di pagare la franchigia prima di una procedura medica e non esiste un modo realistico per farlo, chiedi loro la possibilità di un piano di pagamento.

L'ospedale vuole che tu riceva un trattamento, ma non vuole essere bloccato con crediti inesigibili se non puoi pagare la tua parte del conto. Permetterti di allungare i pagamenti è meglio che andare senza cure o l'ospedale non essere pagato affatto.

Se non puoi pagare l'importo richiesto, suggerisci un importo che puoi pagare e chiedi se ti consentono di pianificare i pagamenti per il resto.

Chiedi se un case manager o un assistente sociale dell'ospedale può aiutarti nella navigazione del processo di fatturazione e pagamento. Non devi capirlo da solo e i requisiti di pagamento dell'ospedale potrebbero essere più flessibili di quanto non sembrino a prima vista.

A seconda della tua situazione finanziaria, dovresti anche chiedere informazioni sul programma di assistenza di beneficenza dell'ospedale o se possono ammortizzare una parte dei tuoi costi in base al tuo reddito.

Negare le cure in base alla capacità di pagare

A volte c'è un'idea sbagliata sugli obblighi degli ospedali in termini di fornitura di assistenza indipendentemente dalla capacità di pagamento del paziente.

Dal 1986, il trattamento medico di emergenza e legge sul lavoro (EMTALA) ha richiesto a tutti gli ospedali che accettano Medicare (praticamente tutti gli ospedali statunitensi) di fornire servizi di screening e stabilizzazione a chiunque arrivi al pronto soccorso, comprese le donne in travaglio attivo, indipendentemente dal loro stato assicurativo o capacità di pagare le cure.

Il pronto soccorso è tenuto a:

• Esaminatevi per determinare qual è il problema
• Fornire servizi di stabilizzazione (non possono lasciarti morire dissanguato per mancanza di fondi)

Non devono fornire nient'altro se non sono sicuri che tu possa pagare per questo, ed EMTALA non si estende a nessuna assistenza oltre ai servizi di emergenza.

Quindi una procedura medica prestabilita non sarà soggetta ad alcuna regola che imponga agli ospedali di fornire assistenza indipendentemente dalla capacità di pagamento del paziente.

Ma se sei coperto da Medicare, le regole federali assicurano che non ti possano essere negate le cure a causa del mancato pagamento anticipato delle spese vive anticipate. I Centri per i servizi Medicare e Medicaid chiariscono che: "Tranne nei rari casi in cui può essere richiesto il pagamento anticipato, qualsiasi richiesta di pagamento deve essere effettuata come richiesta e senza indebite pressioni. Al beneficiario (e alla sua famiglia) non deve essere dato motivo di temere che l'ammissione o il trattamento vengano negati per mancato pagamento anticipato.'

Franchigie crescenti

Il tasso non assicurato è inferiore rispetto a quando è stato implementato l'Affordable Care Act, sebbene sia aumentato sotto l'amministrazione Trump. Secondo i dati del censimento degli Stati Uniti, il 14,5% della popolazione statunitense non era assicurata nel 2013. Tale cifra è scesa all'8,6% entro il 2016, ma è cresciuta al 9,2% entro il 2019.

Sebbene il tasso non assicurato sia aumentato dal 2017, è ancora ben al di sotto del tasso non assicurato pre-ACA. Tuttavia, alcuni di questi nuovi assicurati hanno costi vivi particolarmente elevati.

L'ACA limita quanto possono essere alti i costi out-of-pocket in rete, ma il limite stesso è piuttosto alto. Nel 2021, i piani sanitari possono avere costi diretti fino a $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia.Per il 2022, si prevede che tali massimali aumenteranno rispettivamente a $ 9.100 e $ 18.200.

Molti piani sanitari hanno limiti di tasca tua ben al di sotto di tali importi, ma le franchigie sui piani di mercato individuali sono spesso migliaia di dollari (le riduzioni della condivisione dei costi abbassano queste franchigie per le persone idonee, a condizione che scelgano un piano d'argento nello scambio ).

I piani sponsorizzati dal datore di lavoro devono rispettare il limite dell'ACA anche sui costi vivi, ma tendono ad avere franchigie e costi vivi inferiori a quelli del mercato individuale. Nel 2020, la franchigia media per le persone con un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro era di $ 1.644, sebbene ciò non includesse il fortunato 17% dei lavoratori coperti che non avevano affatto una franchigia.

Eppure la Federal Reserve ha riferito nel 2018 che circa quattro su dieci intervistati alla loro Survey of Household Economics and Decision Making non sarebbero stati in grado di trovare $ 400 per coprire una fattura inaspettata, o avrebbero dovuto vendere qualcosa per coprire i costi .

Ciò presenta un enigma quando le persone hanno una procedura medica inaspettata ma necessaria e una franchigia abbastanza alta. Presenta anche un enigma per gli ospedali, incaricati da un lato di fornire assistenza sanitaria ai residenti, ma che necessitano anche di generare entrate sufficienti per rimanere finanziariamente sostenibili.

Richiedere il pagamento anticipato di almeno una parte della franchigia è un modo per gli ospedali di evitare situazioni in cui i pazienti finiscono per non essere in grado di pagare le bollette.

Considera un HSA

Se il tuo datore di lavoro offre un piano sanitario altamente deducibile (HDHP) qualificato HSA o se stai acquistando la tua assicurazione sanitaria nel mercato individuale, considera l'iscrizione a un HDHP. Non sono adatti a tutti, ma se sei coperto da un HDHP, puoi contribuire con denaro al lordo delle tasse a un HSA, e sarà disponibile se e quando ne avrai bisogno.

Nel 2021, puoi contribuire fino a $ 7.200 a un HSA se hai una copertura familiare con un HDHP e fino a $ 3.600 se hai una copertura di solo auto con un HDHP.

Anche se puoi contribuire solo con una piccola somma ogni mese, si sommerà nel tempo e non è previsto "usalo o perdi": il denaro rimane nel tuo conto fino a quando non avrai bisogno di ritirarlo.

Puoi costruire un cuscino in un HSA mentre hai la copertura con un HDHP e ritirarlo in un secondo momento per coprire le spese mediche future, anche se a quel punto non hai più la copertura HDHP.

Il punto è: se hai accesso a un piano qualificato HSA, l'iscrizione e l'erogazione dei contributi renderà più facile affrontare una potenziale situazione futura in cui un ospedale ti chiede improvvisamente di pagare una quota significativa di denaro in anticipo prima di poter ottenere un medico cura. E sarai in grado di pagare il conto con il denaro al lordo delle tasse, il che potrebbe comportare un risparmio significativo, a seconda di quanto devi.

Se il tuo datore di lavoro offre una FSA, anche questa è una buona opzione, ma tieni presente che il denaro inutilizzato nella tua HSA rimarrà nel conto da un anno all'altro - non è il caso dei fondi FSA.