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Potresti non sentire il pizzico, ma il governo federale sì. Le compagnie di assicurazioni private potrebbero trarre profitto dal governo quando ti offrono quelli che sembrano essere servizi di assistenza domiciliare "gratuiti". Se hai mai avuto una valutazione del rischio Medicare a casa, potresti voler sapere come la tua compagnia di assicurazioni potrebbe utilizzare tali informazioni sanitarie.
Il governo collabora con assicuratori privati
Original Medicare è ciò che tradizionalmente conosci come Medicare. Comprende sia l'assicurazione ospedaliera (Parte A) sia l'assicurazione medica (Parte B). Medicare Part C, noto anche come Medicare Advantage, è un'alternativa a Original Medicare.
Tutti i piani Medicare Advantage coprono ciò che fanno la Parte A e la Parte B ma possono, se lo desiderano, offrire servizi aggiuntivi. Perché? Perché invece di essere gestiti dal governo, questi piani sono gestiti da compagnie di assicurazioni private.
Perché una compagnia di assicurazioni privata dovrebbe voler iscrivere persone a Medicare? Per definizione, i beneficiari avranno almeno 65 anni o, se sono più giovani, avranno disabilità di lunga data. Non importa come lo guardi, sono a maggior rischio di avere problemi medici cronici che probabilmente richiederanno più spese sanitarie.
Le aziende a scopo di lucro sono entrate nel business di Medicare perché il governo federale paga loro un importo "pro capite" ogni mese per prendersi cura di te. L'importo rimborsato dalla compagnia di assicurazione aumenta con ogni condizione medica cronica che hai.
Questo si basa su un punteggio di valutazione del rischio Medicare calcolato che stima quanto un paziente in Original Medicare avrebbe speso in costi sanitari. Questo è stato stimato in $ 11.545 per iscritto nel 2019.
Come funziona la valutazione del rischio Medicare
È nell'interesse di un assicuratore avere accesso a una cartella clinica ben documentata che elenchi il maggior numero possibile di condizioni mediche croniche. In questo modo, possono ottenere il punteggio di valutazione del rischio Medicare più alto possibile e più finanziamenti federali.
Gli assicuratori privati non hanno accesso diretto alla tua cartella clinica. Le cartelle cliniche sono protette dalla tua struttura sanitaria, non dalla compagnia di assicurazioni. L'assicuratore può vedere solo le diagnosi fatturate dai tuoi medici e da altri operatori sanitari. Facilmente, potrebbero esserci informazioni annotate sulla tua cartella clinica che non sono fatturate nel sistema.
Al fine di massimizzare i punteggi di aggiustamento del rischio Medicare, il tuo assicuratore potrebbe voler inviare il proprio medico a casa tua per ottenere tali informazioni. Non possono fare affidamento sulle informazioni fornite per telefono. Affinché le informazioni vengano conteggiate ai fini del punteggio di valutazione del rischio Medicare, è necessario un incontro faccia a faccia con un operatore sanitario.
La valutazione dei rischi in casa
La tua compagnia di assicurazioni potrebbe contattarti per una visita a domicilio facoltativa. Possono chiamarlo una visita fisica o di benessere annuale. In ogni caso, promuovono il servizio come un modo per garantire che i loro clienti siano il più sani possibile e al sicuro nelle loro case. Meglio ancora, lo offrono gratuitamente.
È un'ottima tecnica di marketing. Hai un'ora di tempo per affrontare un medico nel comfort di casa tua quando spesso hai un tempo limitato in uno studio medico. Il medico in visita esamina i tuoi farmaci, la tua storia medica, la tua storia familiare, la tua storia sociale ed esegue un semplice esame fisico che include un controllo della pressione sanguigna.
Sebbene questo medico non ti tratterà o prescriverà farmaci, tutte le informazioni raccolte saranno condivise con il tuo medico di base. Ancora più importante, per la compagnia di assicurazioni, i dati raccolti possono essere utilizzati per aumentare il punteggio di valutazione del rischio Medicare.
Queste visite migliorano effettivamente la qualità delle cure che qualcuno riceve nel lungo periodo? Molto non è chiaro. Ciò che hanno dimostrato di fare, tuttavia, è migliorare la fedeltà dei membri a un determinato piano assicurativo. Più precisamente, hanno aumentato significativamente la spesa federale per Medicare.
Il vero costo del vantaggio Medicare
Sia che tu scelga il percorso Original Medicare o Medicare Advantage, paghi comunque i premi della Parte A e della Parte B al governo. Per fortuna, la maggior parte delle persone ottiene i premi della Parte A gratuitamente. Se scegli un piano Medicare Advantage, potresti anche pagare un premio mensile alla compagnia di assicurazioni.
Indipendentemente dal tuo punteggio di aggiustamento del rischio, il tuo piano Medicare Advantage ti costerà esattamente lo stesso. La tua compagnia di assicurazioni, tuttavia, ottiene finanziamenti extra. La domanda è se l'assicuratore utilizzerà o meno quei soldi extra per prendersi cura di te o se invece intascerà quei dollari. Sfortunatamente, il governo federale ha ritenuto che quest'ultima fosse vera.
Il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti ha recuperato $ 30 milioni da Sutter Health nel 2019 per aver gonfiato i punteggi di rischio Medicare a scopo di lucro. Ha anche citato in giudizio UnitedHealth Group Inc. nel 2017, Anthem Inc. nel marzo 2020 e Cigna in Agosto 2020 per aver abusato dei punteggi di aggiustamento del rischio Medicare per ottenere pagamenti più elevati.
Si stima che i piani Medicare Advantage abbiano fatturato in eccesso il governo di quasi $ 70 miliardi dal 2008 al 2013 sulla base dei soli punteggi di rischio Medicare aggiustati in modo improprio. Se la tendenza continua, la solvibilità di Medicare (quanto tempo durerà il Medicare Trust Fund) potrebbe essere a rischio.
Allo stato attuale, Medicare non sarà solvibile entro il 2026. A quel tempo, sarebbe in grado di permettersi di pagare solo il 90% dei servizi che fa nel 2020. Possiamo permetterci di consegnare Medicare alle compagnie di assicurazione se continuano a mettere i profitti prima delle persone?
Una parola da Verywell
Il governo federale paga ai piani Medicare Advantage una tariffa "pro capite" per ogni beneficiario Medicare. Questo tasso si basa su un punteggio di valutazione del rischio. Al fine di aumentare questi punteggi e massimizzare i dollari che ricevono dal governo federale, gli assicuratori possono offrirti una visita a domicilio gratuita con uno dei loro fornitori di servizi sanitari.
Anche se questo suona bene in superficie, qualsiasi aumento dei finanziamenti che l'assicuratore riceve non va necessariamente alla tua assistenza sanitaria personale. Gli assicuratori usano queste visite a domicilio come un modo per aumentare i profitti dell'azienda.
