Quando Donald Trump vinse le elezioni presidenziali nel novembre 2016, il futuro dell'Affordable Care Act (alias Obamacare) era improvvisamente molto incerto.
Dean Mitchell / Getty ImagesL'ACA aveva affrontato ostacoli precedenti, tra cui il caso della Corte Suprema del 2012 che riteneva costituzionale il mandato individuale della legge (ma non il requisito secondo cui gli stati espandono Medicaid al fine di mantenere i finanziamenti Medicaid esistenti) e il caso della Corte Suprema del 2015 in cui l'ACA le sovvenzioni di premio erano determinate per essere legali in ogni stato. E, naturalmente, ci sono state una serie di assalti legislativi alla legge sin da quando è stata promulgata. Nessuno di questi atti legislativi aveva mai avuto una reale possibilità, tuttavia, grazie alla penna di veto dell'allora presidente Obama.
Le cose sembravano molto diverse al 9 novembre 2016. Con una maggioranza repubblicana in entrambe le camere del Congresso e un repubblicano alla Casa Bianca che aveva fatto una campagna su una piattaforma per abrogare l'ACA proprio fuori dai cancelli, sembrava che ci fossero poche fermate il GOP da mantenere su sette anni di promesse di abrogare l'ACA.
Ma l'ACA è diventato strettamente intrecciato nella struttura del nostro sistema di assicurazione sanitaria e il numero di persone con assicurazione sanitaria è aumentato di circa 20 milioni come risultato dell'ACA (principalmente tramite l'espansione di Medicaid e la copertura del mercato individuale, sebbene alcuni siano giovani. adulti che hanno ottenuto la copertura nell'ambito dei piani sanitari dei genitori). L'abrogazione e / o la sostituzione dell'ACA si è dimostrata più impegnativa di quanto non fosse inizialmente apparso.
Cosa è successo finora?
A gennaio, prima che Trump si insediasse, il Congresso ha approvato S.Con.Res.3, una risoluzione di bilancio che ha avviato il processo di abrogazione degli aspetti relativi alla spesa dell'ACA. La risoluzione ha ordinato ai comitati del Congresso di redigere un disegno di legge di riconciliazione che sarebbe stato utilizzato per abrogare o modificare parti dell'ACA che hanno un impatto diretto sul bilancio federale (i progetti di riconciliazione sono a prova di ostruzionismo, quindi hanno bisogno solo di una maggioranza semplice per essere approvati; sono limitati , tuttavia, a disposizioni che incidono direttamente sul bilancio).
Diversi atti legislativi di non riconciliazione relativi all'ACA sono stati introdotti all'inizio del 2017, ma nessuno di essi è passato al voto. Il disegno di legge di riconciliazione risultante dalla risoluzione del bilancio di gennaio, l'American Health Care Act, o AHCA, è stato introdotto all'inizio di marzo.
Ma dopo 18 giorni di trattative affrettate e modifiche dell'ultimo minuto, Trump e il presidente della Camera Paul Ryan (R, Wisconsin) hanno ritirato il disegno di legge pochi minuti prima di un voto della Camera previsto per il 24 marzo. Poco dopo, Ryan ha tenuto una breve conferenza stampa durante la quale ha detto che l'ACA era qui per restare nel prossimo futuro e che i repubblicani sarebbero passati ad altri punti della loro agenda.
Quel sentimento fu di breve durata, tuttavia. All'inizio della settimana successiva, Ryan notò che l'AHCA era tornato sul tavolo. Il House Freedom Caucus, un gruppo conservatore di rappresentanti repubblicani, insieme ad altri legislatori all'estremità conservatrice dello spettro, aveva fatto una campagna pesante sull'idea di abrogare l'ACA e non voleva arrendersi così rapidamente.
Perché l'AHCA ha fallito la prima volta?
I repubblicani hanno la maggioranza alla Camera, ma se più di 22 repubblicani avessero rotto i ranghi con il loro partito, la misura non sarebbe passata. Durante la resa dei conti di marzo contro l'AHCA, c'erano almeno 33 repubblicani che non sostenevano la legislazione (i democratici erano universalmente contrari).
Ma quei 33 repubblicani non erano uniti nei loro punti di vista; avevano ragioni molto diverse per opporsi all'AHCA. All'estremità conservatrice dello spettro, i membri di Freedom Caucus credevano che la legislazione non fosse andata abbastanza lontano nell'abrogare l'ACA, che vorrebbero vedere completamente eliminata (la legislazione sulla riconciliazione non sarebbe in grado di abrogare completamente l'ACA, ma Freedom Caucus i membri volevano un disegno di legge robusto almeno quanto l'HR3762, a cui è stato posto il veto dal presidente Obama nel 2016).
E all'estremità più moderata dello spettro, i legislatori erano preoccupati per la proiezione del CBO secondo cui la popolazione non assicurata sarebbe cresciuta di 24 milioni di persone nel prossimo decennio sotto l'AHCA e per le modifiche dell'AHCA all'espansione di Medicaid e ai finanziamenti federali di Medicaid.
Cosa sta succedendo al secondo round?
All'inizio di aprile, i repubblicani della Camera, con un forte coinvolgimento del vicepresidente Mike Pence e del segretario dell'HHS Tom Price, sembravano sul punto di rilasciare la loro legislazione modificata, ma erano ancora in trattative sui cambiamenti che sarebbero stati inclusi.
Il problema derivava dal fatto che il dissenso repubblicano al primo turno proveniva da moderati così come da persone all'estremità destra dello spettro politico. Le modifiche introdotte per placare i membri del Freedom Caucus allontaneranno sicuramente i repubblicani moderati e viceversa.
Inizialmente, Pence e i leader repubblicani stavano offrendo una proposta per includere un sistema di esenzione che gli stati sarebbero stati in grado di utilizzare per modificare i requisiti essenziali di prestazioni sanitarie dell'ACA e il divieto dell'ACA di basare i premi dell'assicurazione sanitaria sulla storia medica dei richiedenti. I membri del Freedom Caucus vogliono che gli stati siano in grado di definire i propri benefici sanitari essenziali, al fine di ridurre la portata di ciò che deve essere coperto dall'assicurazione sanitaria. Vogliono anche eliminare l'attuale pratica degli iscritti sani e malati che pagano gli stessi premi.
Secondo l'ACA, i premi possono variare in base all'età (con un rapporto 3: 1 per gli iscritti più anziani rispetto agli iscritti più giovani), all'uso del tabacco (fino a un rapporto di 1,5: 1) e al codice postale. Ma la storia medica di un richiedente non fa parte dell'equazione.
Prima del 2014, le compagnie di assicurazione sanitaria nella maggior parte degli stati potevano esaminare la storia medica dei richiedenti e utilizzare tali informazioni per determinare i premi. Potrebbero anche respingere le domande a titolo definitivo se le condizioni preesistenti fossero sufficientemente gravi. Le modifiche proposte per l'AHCA non consentirebbero agli assicuratori di respingere i richiedenti in base alla storia medica, ma i critici hanno notato che se i premi potessero essere drasticamente aumentati per i richiedenti malati, si eviscererebbe essenzialmente le protezioni dell'ACA per le persone con condizioni preesistenti. Ciò è particolarmente vero se uno stato dovesse modificare anche i requisiti essenziali per i benefici per la salute dell'ACA, poiché un richiedente potrebbe scoprire che le sue condizioni preesistenti sono tecnicamente "coperte" ma il piano non fornisce benefici nell'area di cura necessaria.
Per placare i repubblicani moderati, è stata lanciata anche una proposta alternativa. Consentirebbe agli stati di ricevere deroghe per modificare i benefici sanitari essenziali e il rapporto di età premium dell'ACA (quindi i richiedenti più anziani sarebbero addebitati fino a cinque volte di più dei richiedenti più giovani, invece di tre volte), ma non consentirebbe di basare i premi storia medica dei candidati.
Entro il 5 aprile, la disparità tra le due proposte aveva causato l'interruzione dei colloqui, almeno temporaneamente. I membri di House Freedom Caucus non vogliono procedere senza la garanzia che gli stati saranno in grado di consentire agli assicuratori di tornare a utilizzare la sottoscrizione medica per fissare i premi, poiché ritengono che questa sia la chiave per abbassare i premi per la maggior parte della popolazione (es. coloro che non hanno condizioni preesistenti).
E dall'altra parte dello spettro, i repubblicani moderati credono che un ritorno ai premi basato sulla storia medica eliminerebbe essenzialmente le protezioni dell'ACA per le persone con condizioni preesistenti, che è una delle disposizioni più popolari della legge.
I legislatori hanno proposto di utilizzare il denaro che è stato stanziato nell'AHCA per gli stati per stabilizzare i loro mercati assicurativi, e invece di destinarlo alla creazione di pool ad alto rischio. Questi pool ad alto rischio coprirebbero le persone con condizioni preesistenti che hanno un prezzo fuori dal mercato privato se i premi diventassero dipendenti dallo stato di salute degli iscritti. 35 stati avevano pool ad alto rischio prima dell'ACA e in genere erano sottofinanziati. Un ritorno ai pool ad alto rischio come soluzione è controverso e richiederebbe molti più finanziamenti rispetto ai pool ricevuti in passato.
Dove andiamo da qui?
Sebbene Trump e Pence abbiano accennato all'imminente arrivo di un accordo, i negoziati sembrano essere tutt'altro che conclusi e non ci sono stati emendamenti pubblicamente disponibili al testo dell'AHCA. I negoziati potrebbero continuare, ma può darsi che semplicemente non ci sia abbastanza via di mezzo per entrambe le estremità della delegazione repubblicana per concordare una via da seguire.
Se la legislazione non viene approvata per abrogare o modificare l'ACA, rimarrà la legge del paese. Tuttavia, il suo futuro dipende in gran parte dalle azioni che l'amministrazione Trump può intraprendere.
Gli assicuratori notano da mesi che hanno bisogno di vedere alcune misure di stabilizzazione del mercato messe in atto per continuare a offrire copertura nel 2018. Due assicuratori, Humana e Iowa's Wellmark, hanno già annunciato che non parteciperanno all'ACA- mercato individuale conforme il prossimo anno, e altri potrebbero seguirne l'esempio se ritengono che ci sia troppa incertezza in termini di ciò che accadrà dopo.
House v. Price: la causa per sussidi per la compartecipazione ai costi
I sussidi di condivisione dei costi dell'ACA sono attualmente oggetto di una causa (House v. Price, ex House v. Burwell) presentata da House Republicans nel 2014. I legislatori (che ironicamente includevano Tom Price, che ha rappresentato il 6 ° distretto della Georgia nella Camera prima di essere nominato da Trump a guidare l'HHS, dove ora è l'imputato nel caso) sostengono che i sussidi per la condivisione dei costi vengono finanziati illegalmente, poiché i soldi non sono stati assegnati dalla legislazione. La loro causa aveva valore e un giudice del tribunale distrettuale si è pronunciato a loro favore nel maggio 2016.
L'amministrazione Obama ha fatto appello, che nel frattempo ha mantenuto i sussidi per la condivisione dei costi agli assicuratori. Poi, dopo che Trump ha vinto le elezioni, i repubblicani della Camera hanno chiesto che il caso fosse sospeso mentre risolvono il futuro dell'ACA.
Se i repubblicani della Camera lasciano cadere il caso, o se il Congresso decide di approvare la legislazione per un finanziamento appropriato per i sussidi di condivisione dei costi, la questione della Camera contro il prezzo scomparirebbe. D'altra parte, se l'amministrazione Trump dovesse abbandonare l'appello lanciato dall'amministrazione Obama, il mercato individuale subirebbe un collasso diffuso (gli assicuratori hanno una clausola di scappatoia nei loro contratti con HealthCare.gov che consente loro di uscire dallo scambio se costa -le sovvenzioni alla condivisione vengono eliminate).
Sforzi di stabilizzazione del mercato
Nel febbraio 2017, HHS ha proposto una serie di modifiche alle regole volte a stabilizzare il mercato individuale. Ma allo stesso tempo, l'ordine esecutivo del primo giorno di Trump che impone alle agenzie federali di essere indulgenti nell'applicazione dell'ACA ha l'effetto opposto.
Ad esempio, l'IRS aveva pianificato di essere più rigoroso in termini di modalità di elaborazione delle dichiarazioni dei redditi per il 2016 per quanto riguarda il mandato individuale dell'ACA. Ma seguendo l'ordine esecutivo, hanno invertito la rotta e stanno elaborando i rendimenti allo stesso modo degli anni precedenti. Tutto ciò che serve a indebolire il mandato individuale alla fine indebolisce la stabilità dei mercati assicurativi, poiché meno persone sane si iscrivono alla copertura.
