Una spirale di morte dell'assicurazione sanitaria descrive uno scenario in cui i premi aumentano rapidamente, facendo sì che le persone sane abbandonino la loro copertura quando percepiscono che non ne vale più la pena. Ciò, a sua volta, fa sì che i premi aumentino ancora di più, poiché l'esodo di persone sane lascia un bacino di rischio più piccolo e meno sano. Man mano che i premi continuano ad aumentare, le persone più sane continuano a perdere la copertura e la situazione continua a crescere vertiginosamente fino a raggiungere un punto in cui il mercato semplicemente crolla.
Aacilo / Getty ImagesIl collasso si verifica quando la copertura è troppo costosa per chiunque e / o gli assicuratori scelgono di uscire del tutto dal mercato. Gli assicuratori in genere vogliono restare solo su mercati abbastanza stabili. E affinché un mercato assicurativo sia stabile, la maggior parte dei membri del pool assicurativo deve essere relativamente in buona salute, quindi i loro premi possono compensare il costo dell'assistenza ai membri più malati del pool.
In una situazione di spirale di morte, il numero di iscritti sani diminuisce drasticamente, lasciando molti meno iscritti, ma i costi totali che sono quasi alti come lo erano prima che le persone sane abbandonassero, poiché la maggior parte delle richieste proviene dagli iscritti più malati. Quando tali costi sono distribuiti sul pool più piccolo rimanente di assicurati, i premi aumentano e ne consegue il ciclo della spirale della morte.
Una spirale mortale è lo scenario peggiore per un mercato assicurativo e si traduce nel collasso o quasi al collasso del mercato.
Le spirali mortali sono spesso travisate quando l'assicurazione sanitaria è politicizzata
Il termine "spirale mortale" è spesso confuso con il concetto di aumento del premio, indipendentemente dal fatto che siano presenti gli altri aspetti di una spirale mortale, ovvero la drastica riduzione delle iscrizioni e l'eventuale collasso del mercato. E indipendentemente dal fatto che le persone comprendano appieno il concetto di spirale mortale, la terminologia certamente non evoca immagini piacevoli.
Quindi non sorprende che il termine "spirale della morte" sia stato spesso usato dagli oppositori dell'Affordable Care Act per descrivere il mercato dell'assicurazione sanitaria individuale conforme all'ACA negli Stati Uniti. Ma avvertimenti su potenziali spirali di morte sono stati emessi anche dai sostenitori dell'ACA, esprimendo preoccupazioni su come vari cambiamenti legislativi e normativi potrebbero minacciare la stabilità dei singoli mercati assicurativi, in particolare negli stati più vulnerabili.
Lezioni dalla riforma sanitaria statale pre-ACA
Prima che l'ACA fosse implementato, il singolo fattore più significativo che i singoli assicuratori del mercato usavano per mantenere i premi accessibili (e quindi evitare le spirali di morte) era la sottoscrizione medica. Gli assicuratori in quasi tutti gli stati esaminerebbero la storia medica dei richiedenti per determinare se la persona rappresenterebbe un buon rischio o meno.
I richiedenti la cui storia medica indicava che avrebbero potuto avere richieste future sostanziali sono stati generalmente respinti o hanno offerto una copertura con premi significativamente più alti o un'esclusione generale su condizioni preesistenti. In questo modo, gli assicuratori nel mercato individuale sono stati in grado di mantenere il loro i costi totali dei sinistri il più bassi possibile, con conseguenti premi molto inferiori ai premi per l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (anche prima dell'ACA, gli assicuratori che offrivano una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro non potevano rifiutare i dipendenti malati o addebitare loro premi più alti; inoltre, la copertura del mercato individuale era storicamente meno completa della copertura sponsorizzata dal datore di lavoro, con premi corrispondentemente inferiori).
Quando è stato redatto l'ACA, garantire l'accesso alla copertura del mercato individuale per le persone con condizioni preesistenti era una priorità. Ma i legislatori sapevano che se avessero semplicemente richiesto agli assicuratori di accettare tutti i candidati nel mercato individuale, con premi non basati sulla storia medica, il mercato sarebbe crollato.
Un crollo del mercato individuale era già avvenuto nello stato di Washington, un decennio prima che l'ACA fosse redatto. I legislatori di Washington avevano affrontato la riforma dell'assistenza sanitaria all'inizio degli anni '90, promulgando il Washington State Health Services Act del 1993. La legge richiedeva agli assicuratori di accettare tutto candidati, indipendentemente dalla storia medica.
Ma la parte del mandato individuale della legge, che doveva entrare in vigore nel 1998, è stata abrogata nel 1995. Ciò ha permesso alle persone sane di rinunciare del tutto all'assicurazione sanitaria, sapendo che avrebbero potuto iscriversi in un secondo momento se si fossero ammalate. È facile vedere come questo crei una dinamica di mercato insostenibile. Quando fu emanata la legge sui servizi sanitari, c'erano 19 assicuratori che vendevano la copertura nel mercato individuale di Washington. Nel 1999 erano zero: il mercato era crollato del tutto. I legislatori di Washington hanno rivisto le norme statali sul rilascio garantito nel 2000, rendendo più difficile per le persone aspettare fino a quando non avevano bisogno di cure per iscriversi alla copertura sanitaria, e il mercato si è ripreso.
Lo stato di New York ha anche iniziato a richiedere agli assicuratori sanitari di coprire tutti i richiedenti, indipendentemente dalla storia medica, all'inizio degli anni '90. I premi potevano variare solo in base alla posizione e alle dimensioni della famiglia, quindi alle persone più giovani e più sane veniva addebitato lo stesso importo delle persone più anziane e malate (New York richiede ancora agli assicuratori di addebitare agli anziani la stessa quantità dei giovani, piuttosto che ai meno rigidi 3: 1 rapporto imposto dall'ACA) Ma, come nel caso di Washington, non c'era alcun mandato che richiedesse alle persone di mantenere la copertura, e il risultato furono premi altissimi e pochissimi assicuratori che offrivano copertura nello stato.
New York disponeva di vari sussidi statali per i residenti a basso reddito e il Basic Health Program di Washington offriva sussidi agli iscritti a basso reddito, ma nessuno dei due stati aveva un meccanismo per sovvenzionare il costo della copertura per gli iscritti della classe media.
L'ACA è stato progettato per prevenire le spirali della morte
I legislatori che hanno redatto l'ACA erano consapevoli dei problemi causati quando la copertura deve essere garantita (cioè nessuno può essere rifiutato o addebitato di più in base alla storia medica) senza altre disposizioni per garantire che le persone sane continuino ad acquistare la copertura.
Quindi, per evitare di innescare una spirale mortale nel mercato individuale, l'ACA includeva:
- Sovvenzioni premium per le persone che guadagnano fino al 400% del livello di povertà. Per una copertura effettiva nel 2020, si tratta di $ 49.960 per un singolo individuo o $ 103.000 per una famiglia di quattro persone (i numeri del livello di povertà del 2019 vengono utilizzati per determinare l'idoneità ai sussidi per il 2020). I sussidi crescono per stare al passo con i premi e sono progettati per mantenere il costo della copertura post-sussidio a una determinata percentuale di reddito considerata accessibile.
- Un mandato individuale che richiede che quasi tutti gli americani abbiano un'assicurazione sanitaria o paghino una penale. Secondo i termini della legge fiscale del GOP emanata nel 2017, la sanzione non si applica più a partire dal 2019. Ma a partire dal 2020, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California e Washington DC hanno i propri mandati individuali e le relative sanzioni per i non conformità.
- Una finestra annuale di iscrizione aperta durante la quale le persone possono iscriversi alla copertura del mercato individuale (attraverso lo scambio o direttamente tramite un assicuratore). La finestra annuale per le iscrizioni aperte è attualmente dal 1 novembre al 15 dicembre in quasi tutti gli stati. Al di fuori di tale finestra, le persone non possono acquistare la copertura nel mercato individuale a meno che non siano idonee per un periodo di iscrizione speciale e le regole del periodo di iscrizione speciale sono state rafforzate negli ultimi anni. Poiché la copertura nel mercato individuale non può essere semplicemente acquistata in qualsiasi momento una persona sceglie, rende più difficile per le persone andare senza copertura e quindi essere in grado di acquistare la copertura se e quando hanno bisogno di cure mediche.
Nessuna spirale di morte, anche senza una penale per non essere assicurati
Il Tax Cuts and Jobs Act, emanato nel dicembre 2017, ha eliminato la sanzione del mandato individuale dopo la fine del 2018. Quindi le persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre non devono più affrontare una sanzione a meno che non si trovino in uno stato che impone la propria sanzione.
Non c'è dubbio che questo ha fatto sì che i premi per il 2019 fossero più alti di quanto sarebbero stati altrimenti, anche negli Stati in cui i premi medi sono diminuiti per il 2019 (sarebbero diminuiti ancora di più senza l'abrogazione della penale del mandato individuale). Il Congressional Budget Office inizialmente aveva previsto che senza la sanzione del mandato individuale, i premi negli anni futuri sarebbero stati in media del 10% più alti di quanto sarebbero stati altrimenti. Tale aumento era evidente nelle dichiarazioni di tasso che gli assicuratori hanno presentato (e che le autorità di regolamentazione hanno approvato ) per il 2019.
Le modifiche ai premi nel singolo mercato sono state un po 'complicate per il 2019: i premi medi sono cresciuti leggermente a livello nazionale, sebbene nella mediaprova delle prestazionii premi sono leggermente diminuiti negli stati che utilizzano HealthCare.gov (che è la maggior parte del paese; ci sono solo 13 borse completamente statali al 2020). Ma sebbene l'aumento medio del premio in tutti i piani fosse piccolo, probabilmente ci sarebbe stato un premio medio complessivodiminuirese non per l'eliminazione della pena del mandato individuale e gli sforzi dell'amministrazione Trump per espandere l'accesso all'assicurazione sanitaria a breve termine e ai piani sanitari dell'associazione (le persone sane hanno maggiori probabilità di gravitare su tali piani, lasciando le persone più malate nel mercato conforme all'ACA, con conseguente aumento dei premi).
Ma la finestra di iscrizione limitata e le sovvenzioni di premio rimangono invariate, e sono stati la chiave per prevenire una spirale di morte diffusa nel mercato individuale.
Sebbene i premi siano aumentati notevolmente dal 2017 al 2019, anche i sussidi ai premi sono aumentati (e sono cresciuti in modo sproporzionato a partire dal 2018, per tenere conto della perdita di fondi federali per le riduzioni della condivisione dei costi; questo alla fine ha reso la copertura più accessibile per più persone). Poiché i sussidi premium hanno mantenuto una copertura accessibile per la maggior parte delle persone che hanno una copertura attraverso gli scambi a livello nazionale, l'iscrizione agli scambi è stata solo leggermente inferiore nel 2019 rispetto all'anno precedente, nonostante l'eliminazione della sanzione per non essere assicurati. E per il 2020, l'iscrizione alle borse di assicurazione sanitaria è finita quasi esattamente come l'anno prima, con 11,41 milioni di iscritti nel 2020 contro 11,44 milioni di iscritti nel 2019.
Su 10,2 milioni di persone con iscrizioni effettive negli scambi a livello nazionale a metà del 2019, quasi 8,9 milioni stavano ricevendo sussidi premium. I sussidi premium tengono il passo con i premi del piano di riferimento, mantenendo il prezzo di un piano di riferimento molto simile da un anno a il prossimo. [Ciò non significa, tuttavia, che il prezzo di un particolare piano rimarrà invariato da un anno all'altro, anche dopo aver tenuto conto dei sussidi. Il prezzo post-sovvenzione di un dato piano dipende da come cambia il premio di quel piano, nonché da come cambia l'importo del premio di riferimento (e quindi il sussidio del premio) in quell'area. Di conseguenza, le persone possono finire con premi netti più alti o più bassi solo in base alla variazione degli importi della sovvenzione, indipendentemente da quanto cambia effettivamente il costo del proprio piano.]
Ma nel complesso, la probabilità di una spirale di morte (cioè, premi più alti con conseguente perdita di copertura per le persone sane) è attenuata per la popolazione che riceve sussidi premium, poiché sono isolati dai premi più alti.
Una spirale di morte nel mercato non sovvenzionato conforme all'ACA?
Sebbene l'iscrizione alle borse sia rimasta abbastanza stabile nel 2019 e nel 2020, c'è stato sicuramente un calo delle iscrizioni ai piani di mercato individuali conformi all'ACA venduti al di fuori della borsa, dove gli iscritti non hanno diritto a sussidi premium.
Dal 2016 al 2018, le iscrizioni al mercato individuale tra le persone che non ricevono sussidi premium sono diminuite di 2,5 milioni di persone, con un calo di circa il 40%. La maggior parte di questi iscritti aveva precedentemente avuto copertura al di fuori della borsa, ma i sussidi non sono disponibili per lo scambio gli iscritti che guadagnano più del 400% del livello di povertà, sono colpiti da problemi familiari o si trovano nel gap di copertura Medicaid.
Mentre i sussidi ai premi proteggono la maggior parte degli iscritti al cambio da forti aumenti dei tassi, non c'è nulla per proteggere gli iscritti non sovvenzionati quando i premi aumentano bruscamente. Non sorprende che il calo delle iscrizioni non sovvenzionate sia stato particolarmente significativo negli stati in cui gli aumenti dei tassi sono stati particolarmente ampi.
Quei forti aumenti dei tassi erano comuni nel 2016, 2017 e 2018, ma i tassi sono cambiati molto poco nel 2019 e sono cambiati ancora meno nel 2020 (nel complesso, c'è stata una leggera diminuzione media del tasso per il 2020). Quindi è improbabile che l'esodo di persone dal mercato non sovvenzionato continui al ritmo degli ultimi anni. Ma le nuove normative dell'amministrazione Trump che rendono più facile per le persone sane iscriversi a piani a breve termine (invece della copertura del mercato individuale conforme all'ACA) potrebbero comportare un continuo calo del numero di persone che pagano il prezzo pieno per la copertura conforme all'ACA.
Cosa possono fare gli Stati per prevenire le spirali di morte?
Sebbene i regolamenti dell'ACA si applichino a livello nazionale, anche l'assicurazione sanitaria individuale è regolamentata a livello statale. L'ACA stabilisce standard e requisiti minimi, ma gli stati possono imporre regole aggiuntive o persino apportare modifiche alle regole dell'ACA utilizzando deroghe 1332.
Esistono diversi approcci che gli stati possono utilizzare per migliorare la stabilità dei loro mercati assicurativi individuali e scongiurare le spirali di morte tra la popolazione che non si qualifica per i sussidi premium:
- Gli Stati possono imporre il proprio mandato individuale.
- Gli stati possono offrire sussidi premium a persone che guadagnano troppo per i sussidi dell'ACA.Il Minnesota lo ha fatto nel 2017 (solo per un anno) e la California lo sta facendo dal 2020, per le persone con un reddito fino al 600% del livello di povertà. Washington sta lavorando a un piano per fornire sussidi premium alle persone con reddito fino al 500% del livello di povertà a partire dal 2021.
- Gli Stati possono emanare regolamenti e leggi per impedire l'accesso diffuso a piani a lungo termine e piani sanitari dell'associazione. Quasi due terzi degli stati hanno restrizioni sui piani a breve termine che sono più rigide delle regole federali. Impedendo alle persone sane di aggirare il mercato conforme all'ACA a favore di piani che non rispettano i regolamenti dell'ACA, Gli stati contribuiscono a garantire che i loro mercati conformi all'ACA continuino ad avere un buon mix di persone sane, che servono a mantenere stabile il pool di rischi.
- Gli Stati possono richiedere 1332 deroghe per ricevere finanziamenti federali per attuare programmi di riassicurazione o altri approcci innovativi per tenere sotto controllo i premi. Una dozzina di Stati hanno già stabilito programmi di riassicurazione, che hanno contribuito a stabilizzare i loro singoli mercati. Nella maggior parte dei casi, gli stati che hanno creato programmi di riassicurazione hanno visto diminuire i premi di conseguenza. Queste riduzioni si applicano ai premi a prezzo pieno, quindi rendono la copertura più conveniente per le persone che non ottengono sussidi premium. [Sebbene in alcuni casi, i programmi di riassicurazione possono risultare inpiù altopremi post-sussidio per le persone chefareottenere sussidi, poiché la riduzione degli importi delle sovvenzioni a volte supera la riduzione dei premi medi complessivi. Questo è un Catch-22 che le autorità di regolamentazione statali devono tenere a mente quando progettano programmi di riassicurazione.]
Una parola da Verywell
Il discorso sulle spirali di morte in relazione all'ACA si applica al mercato dell'assicurazione sanitaria individuale e relativamente poche persone acquistano la copertura nel mercato individuale. Quasi tutti gli assicurati americani ottengono la loro copertura da un datore di lavoro o dal governo (Medicare, Medicaid, CHIP) Meno di 15 milioni di persone, su una nazione di 327 milioni, ottengono la copertura nel mercato individuale. Quindi le preoccupazioni per l'instabilità del mercato assicurativo probabilmente non influenzeranno la tua copertura.
E anche nel mercato individuale, la maggior parte degli attuali iscritti riceve sovvenzioni premium, mantenendo la loro copertura abbastanza abbordabile. Ma questa è una piccola consolazione per i diversi milioni di persone che hanno bisogno di acquistare la copertura nel mercato individuale e non hanno diritto a sussidi premium. Se fai parte di questo gruppo, potresti essere tentato di passare a una copertura non conforme all'ACA, ma è importante comprendere gli svantaggi di questi piani prima di iscriverti: c'è una ragione per cui sono molto meno costosi della vera assicurazione sanitaria .
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