Nella maggior parte dei sistemi di servizi medici di emergenza preospedaliera negli Stati Uniti, ci sono due opzioni per il trattamento diretto della bradicardia sintomatica disponibile per i paramedici, la stimolazione transcutanea (TCP) o la somministrazione endovenosa di atropina solfato. In molti sistemi, c'è un dibattito su quale modalità di trattamento è preferita. Questo è un ottimo esempio del modo in cui la medicina basata sull'evidenza oscilla tra i trattamenti per alcune condizioni sulla base della pila di dati che si accumula su un lato del dibattito o sull'altro.
Deagreez / Getty ImagesBradicardia sintomatica
La bradicardia (frequenza cardiaca lenta) è generalmente definita come una frequenza del polso inferiore a 60 battiti al minuto (BPM).Ci preoccupiamo quando un paziente con bradicardia ha sintomi che potrebbero essere causati dalla bassa frequenza del polso, o, il paziente ha sintomi che sono causati dalla stessa cosa che sta causando la bradicardia. In ogni caso, si dice che il paziente abbia bradicardia sintomatica. I sintomi che accompagnano la bradicardia e sono considerati significativi includono:
- Ipotensione (bassa pressione sanguigna)
- Dolore al petto
- Fiato corto
- Vertigini
- Sincope
- Confusione
Alcune persone, in particolare gli atleti di resistenza, possono avere una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 60 BPM e sebbene questa sia tecnicamente bradicardia, non presenta sintomi (asintomatica).
Bradicardia sintomatica instabile o stabile
Questi sintomi possono essere suddivisi in due categorie: emodinamicamente instabile contro emodinamicamente stabile. Le bradicardie emodinamicamente instabili si riferiscono a quelle che portano a una perdita di perfusione e sono accompagnate da ipotensione o sintomi che mostrano una mancanza di perfusione cerebrale (vertigini, sincope e confusione). Di solito, questi sintomi sono il risultato della bradicardia, quindi la correzione della bradicardia potrebbe risolverli.
Il dolore toracico e la mancanza di respiro possono accompagnare una bradicardia emodinamicamente stabile o instabile. Nella bradicardia instabile, la mancanza di perfusione potrebbe essere la causa di dolore toracico o dispnea. Nella bradicardia stabile, altre condizioni cardiache potrebbero portare sia ai sintomi che alla bradicardia. Alcuni sistemi di servizi medici di emergenza considerano la bradicardia stabile se gli unici sintomi di accompagnamento sono dolore toracico o mancanza di respiro. Altri sistemi lo considerano instabile. I paramedici dovrebbero sempre seguire i loro protocolli locali.
Blocco atrioventricolare (AVB)
Alcuni bradicardia possono essere il risultato di una cattiva conduzione attraverso il nodo atrioventricolare (AV), che trasferisce l'impulso che dice al cuore di contrarsi dagli atri (due camere superiori) ai ventricoli (due camere inferiori). Il nodo AV fornisce una minuscola pausa nella conduzione dell'impulso per dare il tempo di spremere il sangue dagli atri e riempire completamente i ventricoli. Dopo la pausa, l'impulso viene inviato lungo il fascio di His e sulle fibre di Purkinje, dove fa contrarre i ventricoli e spinge il sangue nelle arterie (il polso). I blocchi cardiaci (un altro termine per AVB) sono disponibili in tre gradi.
L'AVB di primo grado aumenta semplicemente la pausa naturale che il nodo AV dovrebbe creare. Un AVB di primo grado non ha molto o nessun effetto sulla frequenza cardiaca. La frequenza, in questo caso, è ancora fissata dal nodo del seno situato nell'atrio sinistro. La maggior parte dei blocchi di primo grado sono considerati innocui.
Esistono due tipi di AVB di secondo grado:
- Secondo grado Tipo I (noto anche comeWenckebach) è un rallentamento progressivo della conduzione attraverso il nodo AV fino a quando un impulso non arriva dagli atri ai ventricoli. Una volta che ciò accade, la conduzione ricomincia più velocemente e poi rallenta di nuovo progressivamente. Se gli impulsi caduti si verificano abbastanza frequentemente, è possibile ridurre il BPM a meno di 60. Ad esempio, se un paziente ha un AVB di secondo grado di tipo 1 e un battito cardiaco su tre non si verifica ma il nodo del seno invia 70 impulsi al minuto, il la frequenza cardiaca risultante sarà 46 al minuto.
- Il Tipo II di secondo grado non è progressivo come il Tipo I, ma risulta comunque che alcuni impulsi non vengono condotti attraverso il nodo AV e un battito mancato. I battiti persi possono verificarsi in uno schema o in modo casuale. In ogni caso, la perdita di una quantità sufficiente di battiti al minuto può far sì che il polso sia inferiore a 60 BPM e sarebbe considerata bradicardia.
L'AVB di terzo grado (chiamato anche AVB completo o blocco cardiaco completo) si verifica quando gli impulsi non sembrano affatto attraversare il nodo AV. In questo caso, gli atri batteranno sul tamburo del nodo del seno ma i ventricoli faranno le loro cose. I ventricoli, non avendo un pacemaker più veloce da seguire, batteranno da qualche parte tra 20-40 BPM, abbastanza lentamente da essere considerati bradicardia. Nonostante sia chiamato blocco completo, durante l'AVB di terzo grado potrebbe esserci ancora una conduzione attraverso il nodo AV. Se la conduzione è troppo lenta, i ventricoli non aspetteranno di vedere se sta arrivando qualcosa e si comporteranno come se la conduzione fosse completamente bloccata. Questa sfumatura è molto importante quando si discute se provare o meno l'atropina per i blocchi cardiaci completi.
Trattamento della bradicardia sintomatica
La bradicardia stabile viene affrontata trattando la causa sottostante della bradicardia. Se è correlato a un infarto miocardico acuto (IMA), il trattamento dell'AMI dovrebbe avere un effetto positivo sulla bradicardia. Se è correlato a farmaci, dovrebbe essere utile rimuovere o aggiustare il farmaco.
La bradicardia instabile deve essere trattata direttamente. Se non trattata, la bradicardia emodinamicamente instabile può andare fuori controllo: la mancanza di perfusione potrebbe influire ulteriormente sul flusso sanguigno cardiaco. La diminuzione della perfusione nel cervello può portare a ictus, vertigini o confusione.
Esistono tre modi per trattare la bradicardia sintomatica instabile: aumentare la pressione sanguigna (e quindi la perfusione) aumentando il volume del fluido nel sistema cardiovascolare, restringere i vasi sanguigni periferici per spingere il sangue verso gli organi vitali o aumentare la frequenza cardiaca. Il trattamento di maggior successo utilizza una combinazione di tutti e tre.
Un bolo di fluido EV infuso può aiutare ad aumentare la pressione sanguigna e migliorare la perfusione. I farmaci simpaticomimetici, come la dopamina, possono aiutare a deviare il sangue dalla periferia e concentrare la pressione sul nucleo, in particolare sul cervello e sul cuore. I farmaci simpaticomimetici possono anche aiutare ad aumentare la frequenza cardiaca, che è il trattamento più diretto possibile. Nella maggior parte dei casi, aumenti significativi della frequenza cardiaca verranno solo dalla somministrazione di atropina solfato o dalla stimolazione terapeutica.
E ora, il dibattito.
Atropina o stimolazione transcutanea
L'American Heart Association raccomanda l'atropina solfato come prima linea di trattamento per la bradicardia sintomatica, indipendentemente dal fatto che sia dovuta o meno a AVB. È qui che entra in gioco la sfumatura del blocco cardiaco completo. Si ritiene generalmente che mentre l'atropina migliora la conduzione attraverso il nodo AV, non fa nulla per un vero blocco cardiaco completo.
Proprio nel momento in cui la stimolazione transcutanea (la capacità di applicare temporaneamente un pacemaker elettrico esternamente utilizzando cerotti adesivi sul torace e / o sulla schiena) è diventata disponibile per i paramedici sul campo, l'uso dell'atropina ha iniziato a essere messo in discussione. Ci sono diversi motivi addotti. Il motivo più comune è che l'atropina aumenta l'uso di ossigeno nel muscolo cardiaco, il che potrebbe peggiorare un IMA. La seconda ragione più comune addotta è che l'atropina non influisce sui blocchi cardiaci completi.
Tuttavia, nessuna di queste ragioni regge al controllo. Non ci sono prove pubblicate che l'atropina, quando somministrata per la bradicardia sintomatica, peggiori l'infarto del miocardio. Inoltre, l'AVB completo è una condizione estremamente rara che è relativamente facile da identificare tramite ECG. Anche se un AVB di terzo grado è erroneamente identificato o non è chiaro e viene somministrata atropina, nel peggiore dei casi non ci sarà alcun cambiamento nella frequenza cardiaca e nella migliore delle ipotesi ci sarà qualche miglioramento.
La riluttanza ad usare atropina è aggravata dalla convinzione che la stimolazione transcutanea sia facile da applicare in ambito preospedaliero e che sia un trattamento benigno con pochi effetti collaterali. In pratica, il TCP viene spesso applicato in modo errato dai paramedici e i pazienti non sempre hanno risultati positivi anche quando il paramedico ritiene che il pacemaker stia "catturando" (con conseguente contrazione ventricolare e un impulso per ogni impulso stimolato). L'utilizzo di TCP è un'abilità ad alta acuità e bassa frequenza con un potenziale significativo per un'applicazione impropria.
Linea di fondo
Nel campo mnemonico pesante dei servizi medici di emergenza, questo dibattito è spesso espresso sull'opportunità di utilizzare l'Edison (elettricità) o la medicina (atropina) nel trattamento della bradicardia instabile. Una discussione simile, senza la parte del dibattito, esiste sull'opportunità di usare Edison o la medicina per la tachicardia instabile.
La cosa migliore da ricordare è seguire l'American Heart Association e provare l'atropina. Le prove suggeriscono che non danneggerà il paziente. Se l'atropina funziona, di solito funziona entro un minuto dalla somministrazione. Se due dosi e due minuti dopo, l'atropina non ha funzionato, allora è il momento di passare al TCP.
