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Pay-for-performance e value-based purchase sono termini usati per descrivere i sistemi di pagamento sanitari che premiano medici, ospedali e altri fornitori di servizi sanitari per la loro efficienza, piuttosto che per il volume totale dei servizi che forniscono. L'efficienza è generalmente definita come fornire una qualità superiore a un costo inferiore, con migliori risultati per il paziente, elevata soddisfazione del paziente e ridotta spesa medica pro capite.
Hero Images / Getty ImagesI modelli di pagamento basati sul valore hanno svolto un ruolo significativo nel dibattito sulla riforma dell'assistenza sanitaria in corso negli Stati Uniti da oltre un decennio. Il governo federale ha impiegato gli ultimi anni ad implementare una serie di programmi di pagamento basati sul valore nel programma Medicare. Medicare rappresenta più di un quinto di tutte le spese mediche negli Stati Uniti e le compagnie di assicurazione sanitaria private spesso seguire l'esempio di Medicare quando si tratta di innovazioni.
Il programma Medicaid, che è gestito congiuntamente dai governi federale e statale, è passato anche a modelli di pagamento basati sul valore nell'ambito dei programmi di assistenza gestita Medicaid, in cui lo stato stipula contratti con compagnie di assicurazione sanitaria private che gestiscono il pagamento delle richieste mediche per gli iscritti. .
Perché adottare un sistema Pay-for-Performance?
Per la maggior parte della storia del sistema medico americano, medici, ospedali e altri fornitori di servizi sanitari sono stati semplicemente pagati per ogni servizio svolto (cioè, un sistema a pagamento per servizio), dando agli operatori sanitari un forte incentivo finanziario per eseguire il maggior numero di servizi possibile, a volte includendo servizi non necessari come test duplicati o trattamenti non raccomandati dalla medicina basata sull'evidenza. Questo, combinato con la comprensibile riluttanza dei fornitori a esporsi a potenziali azioni legali, può portare a una prescrizione e un utilizzo eccessivo dei servizi sanitari.
Inoltre, alcuni esperti di politica sanitaria ritengono che il sistema di pagamento a pagamento sia carente perché trascura il ruolo che le cure preventive possono svolgere nel miglioramento della salute e nella riduzione dei costi sanitari. Con un modello di pagamento a pagamento, i fornitori ricevono più soldi per il trattamento di un paziente con diabete che soffre di insufficienza renale di quanto non avrebbero per lavorare con il paziente per cercare di prevenire l'insufficienza renale attraverso un migliore controllo della glicemia. Questo sembra indietro a molti riformatori sanitari.
I programmi basati sul valore che Medicare ha implementato sono specificamente progettati per migliorare la qualità e l'efficienza dell'assistenza, ridurre le riammissioni ospedaliere, ridurre l'incidenza delle condizioni acquisite in ospedale e generalmente spostare i pagamenti dal volume al valore, ovvero incentivare finanziariamente i fornitori di servizi sanitari per i risultati di salute e l'efficienza, al contrario del solo volume di lavoro che svolgono. Un modello pay-for-performance basato sul valore premia i medici per la fornitura di cure che hanno dimostrato di migliorare i risultati di salute e li incoraggia a ridurre al minimo gli sprechi ogni volta possibile.
Tipi di modelli di pagamento basati sul valore
Sebbene i modelli di pagamento basati sul valore esistessero prima dell'Affordable Care Act (ACA), la promulgazione di tale legge ha inaugurato un nuovo livello di impegno per il passaggio ad approcci basati sul valore per il pagamento dell'assistenza sanitaria. Medicare ha creato diversi tipi di programmi di pagamento basati sul valore che si applicano sia agli ospedali che ai medici. Esistono anche organizzazioni di assistenza responsabile (create specificamente dall'ACA) e modelli di pagamento in bundle, che utilizzano entrambi un approccio basato sul valore per pagamenti.
I piani Medicare Advantage utilizzano spesso un qualche tipo di sistema di pagamento basato sul valore e alcuni studi hanno dimostrato che finiscono per avere costi complessivi inferiori rispetto a Medicare tradizionali o organizzazioni di assistenza responsabile. I programmi di assistenza gestita di Medicaid stanno inoltre utilizzando sempre più modelli di pagamento basati sul valore come mezzo per ridurre i costi migliorando i risultati per i pazienti.
Alcuni modelli di pagamento basati sul valore hanno mostrato successo nel ridurre la spesa complessiva per l'assistenza sanitaria migliorando o mantenendo i risultati e la soddisfazione del paziente, ma i risultati per altri sono stati contrastanti. I modelli di pagamento basati sul valore sono molto più diffusi di quanto non fossero pre-ACA, ma non hanno dimostrato di essere una panacea per gli alti costi sanitari negli Stati Uniti.
Sfide ai modelli di pagamento basati sul valore
Una delle sfide nell'implementazione di sistemi di pagamento basati sul valore è fare in modo che tutti concordino sugli standard di qualità. Gli standard di qualità sono misure oggettive utilizzate per determinare se i fornitori offrono cure di alta qualità.Ad esempio, un possibile standard di qualità sarebbe che i medici testassero i livelli di A1C nei pazienti con diabete quattro volte l'anno. In un sistema P4P, i medici che soddisfano questo standard sarebbero ricompensati in modo appropriato.
Il problema è che molti operatori sanitari credono che la pratica della medicina sia un'arte quanto una scienza e che ridurre tutto a liste di controllo e algoritmi di trattamento farebbe un disservizio ai pazienti. Inoltre, i fornitori a volte non sono d'accordo su il corretto corso del trattamento in pazienti con la stessa diagnosi e storie mediche simili. Ma un solido protocollo di revisione dell'utilizzo radicato nella medicina basata sull'evidenza può aiutare a quantificare cose come efficienza e qualità.
Esistono anche ostacoli pratici che a volte rendono difficile passare a un modello di pagamento basato sul valore, inclusa la mancanza di interoperabilità per i sistemi di cartelle cliniche elettroniche, le sfide tecnologiche coinvolte nel riportare tutto all'assicuratore e le preoccupazioni tra gli operatori sanitari che un il passaggio a un'assistenza basata sul valore potrebbe comportare flussi di entrate imprevedibili.
In che modo mi influenzeranno i modelli di pagamento basati sul valore?
I modelli di pagamento basati sul valore sono stati introdotti gradualmente negli ultimi anni, ma poiché i cambiamenti si concentrano principalmente sul modo in cui medici, ospedali e altri operatori sanitari vengono pagati per il loro lavoro, hanno avuto un effetto abbastanza minimo sui singoli pazienti. A lungo termine, la speranza è che con un maggior numero di assicuratori che utilizzano modelli di pagamento basati sul valore, i pazienti possano godere di un'assistenza sanitaria migliore senza dover pagare di più.
