Come funziona l'autorizzazione preventiva

L'autorizzazione preventiva è un requisito che il tuo medico ottenga l'approvazione dal tuo fornitore di assistenza sanitariaprimaprescriverti un farmaco specifico o eseguire una particolare operazione. Senza questa previa approvazione, il tuo fornitore di assicurazione sanitaria potrebbe non pagare i tuoi farmaci o l'operazione, lasciandoti invece il conto.

Perché gli assicuratori sanitari richiedono un'autorizzazione preventiva

Ci sono diversi motivi per cui un fornitore di assicurazione sanitaria richiede un'autorizzazione preventiva. La tua compagnia di assicurazione sanitaria utilizza un requisito di autorizzazione preventiva come un modo per tenere sotto controllo i costi sanitari. Vuole assicurarsi che:

• Il servizio o il farmaco che stai richiedendo è veramente necessario dal punto di vista medico.
• Il servizio o il farmaco segue consigli aggiornati per il problema medico con cui hai a che fare.
• Il farmaco è l'opzione di trattamento più economica disponibile per la tua condizione. Ad esempio, il farmaco C (economico) e il farmaco E (costoso) trattano entrambi la tua condizione. Se il tuo medico prescrive il farmaco E, il tuo piano sanitario potrebbe voler sapere perché il farmaco C non funzionerà altrettanto bene. Se puoi dimostrare che il farmaco E è un'opzione migliore, potrebbe essere pre-autorizzato. Se non c'è motivo medico per cui il farmaco E è stato scelto al posto del farmaco C più economico, il tuo piano sanitario potrebbe rifiutare di autorizzare il farmaco E. Alcune compagnie assicurative richiedono una terapia graduale in situazioni come questa, il che significa che accetteranno di pagare il farmaco E solo dopo hai provato il farmaco C senza successo.
• Il servizio non viene duplicato. Questa è una preoccupazione quando più specialisti sono coinvolti nella tua assistenza. Ad esempio, il tuo medico polmonare può ordinare una TAC del torace, senza rendersi conto che, solo due settimane fa, hai avuto una TAC del torace ordinata dal tuo medico oncologico. In questo caso, il tuo assicuratore non pre-autorizzerà la seconda scansione fino a quando non si assicurerà che il tuo medico polmonare abbia visto la scansione che hai avuto due settimane fa e ritenga che sia necessaria un'ulteriore scansione.
• Un servizio in corso o ricorrente ti sta effettivamente aiutando. Ad esempio, se ti sottoponi a terapia fisica da tre mesi e richiedi l'autorizzazione per altri tre mesi, la terapia fisica ti sta davvero aiutando? Se stai facendo progressi lenti e misurabili, i tre mesi aggiuntivi potrebbero essere pre-autorizzati. Se non stai facendo alcun progresso o se il PT ti sta effettivamente facendo sentire peggio, il tuo piano sanitario potrebbe non autorizzare ulteriori sessioni di PT fino a quando non parlerà con il tuo medico per capire meglio perché pensa che altri tre mesi di PT ti aiuterà.

In effetti, un requisito di pre-autorizzazione è un modo per razionare l'assistenza sanitaria. Il tuo piano sanitario sta razionando l'accesso a pagamento a farmaci e servizi costosi, assicurandosi che le uniche persone che ricevono questi farmaci o servizi siano le persone per le quali il farmaco o il servizio è appropriato. L'idea è di garantire che l'assistenza sanitaria sia conveniente, sicura, necessaria e appropriata per ogni paziente.

Ma anche i requisiti di autorizzazione preventiva sono controversi, poiché spesso possono portare a ritardi nel trattamento e possono essere un ostacolo tra i pazienti e le cure di cui hanno bisogno. In particolare per i pazienti con condizioni complesse e in corso che richiedono trattamenti estesi e / o farmaci ad alto costo, i requisiti di autorizzazione preventiva continua possono ostacolare il progresso del paziente e imporre ulteriori oneri amministrativi ai medici e al loro personale.

L'ACA (Obamacare) e l'autorizzazione preventiva

L'Affordable Care Act, convertito in legge nel 2010, consente principalmente agli assicuratori di continuare a utilizzare l'autorizzazione preventiva come un modo per controllare i costi e garantire che i pazienti ricevano cure efficaci.

Ma proibisce ai piani sanitari non acquisiti di richiedere l'autorizzazione preventiva per vedere un ginecologo e consente ai pazienti di scegliere il proprio medico di base (inclusi pediatri o ginecologi). Vieta inoltre ai piani sanitari di richiedere l'autorizzazione preventiva per cure di emergenza in un ospedale fuori rete.

L'ACA garantisce inoltre agli iscritti a piani sanitari non acquisiti l'accesso a un processo di ricorso interno ed esterno. Gli assicuratori hanno 15 giorni (o meno, a discrezione dello Stato) per rispondere a una richiesta di autorizzazione preventiva non urgente. Se l'assicuratore rifiuta la richiesta, il paziente (che di solito lavora insieme al proprio medico) può presentare un ricorso e l'assicuratore ha 30 giorni per affrontare il ricorso.

Inoltre, il Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008, ampliato con l'Affordable Care Act, vieta ai piani sanitari di applicare in modo sproporzionato i requisiti di autorizzazione preventiva all'assistenza per la salute mentale, rispetto ai loro requisiti per i benefici medico / chirurgici.

Molti stati hanno anche imposto proprie leggi che limitano il periodo di tempo a disposizione degli assicuratori per completare le revisioni preventive dell'autorizzazione. E alcuni stati hanno requisiti di autorizzazione preventiva elettronica per i farmaci, destinati a rendere il processo più veloce ed efficiente. Ma i regolamenti statali sull'assicurazione sanitaria non si applicano ai piani autoassicurati sponsorizzati dal datore di lavoro, poiché sono invece regolamentati a livello federale dall'ERISA.