Che cos'è l'assicurazione sanitaria con indennità fissa?

L'assicurazione sanitaria con indennità fissa è un tipo di polizza che paga all'assicurato un importo determinato in base al servizio medico che la persona riceve, indipendentemente dal costo effettivo delle cure. Il piano può pagare un importo fisso in base a un particolare tipo di servizio fornito, oppure pagare un importo fisso in base a un periodo di tempo durante il quale viene fornita l'assistenza; alcuni piani di indennità fissa utilizzano entrambi gli approcci, a seconda delle circostanze.

I piani di indennità fissa possono includere reti di provider: ciò significa che l'assicurato paga meno se utilizza un provider in rete. Tuttavia, l'importo in contanti effettivo che il piano assicurativo paga è lo stesso indipendentemente dal fornitore di servizi sanitari utilizzato dall'assicurato.

I piani di indennità fissa non sono così comuni negli Stati Uniti come una volta. Questi piani sono caduti in disgrazia poiché i costi dell'assistenza sanitaria sono aumentati e gli assicuratori si sono concentrati sulla gestione dei costi con gli accordi di rete che hanno creato con i fornitori di servizi sanitari.

I piani di indennità fissa sono ora generalmente commercializzati per servire come copertura supplementare per le persone che hanno una copertura sanitaria medica completa, ma con costi sostenuti piuttosto elevati.

Alcune persone scelgono di fare affidamento esclusivamente sulla copertura dell'indennità fissa. Ciò consente di risparmiare denaro inizialmente perché i premi totali sono inferiori. Tuttavia, se un paziente si imbatte in una seria necessità medica, può comportare costi vivi molto consistenti.

Termini di utilizzo

Per definizione, i piani di indennità fissa non limitano le spese vive del paziente, poiché l'importo che l'assicurazione pagherà è predeterminato (in base ai termini della polizza) e si basa su fattori come il numero di giorni in cui la persona è ricoverato in ospedale, il numero di visite mediche che hanno, il numero di interventi chirurgici che hanno e altro ancora. L'importo totale della bolletta non è preso in considerazione da un piano di indennità fissa.

Pertanto, i piani di indennità fissa non sono conformi all'Affordable Care Act (ACA) poiché l'ACA richiede a tutti i piani sanitari conformi di limitare i costi per i benefici sanitari essenziali. il limite che un piano conforme all'ACA può avere è $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia, ma questa è solo una parte del motivo per cui i piani di indennità fissa non sono conformi all'ACA.

I piani di indennità fissa non devono coprire tutti i benefici sanitari essenziali, utilizzano la sottoscrizione medica e non sono garantiti, e possono limitare l'importo totale che pagheranno in benefici annuali o a vita, di fatto, limitando i benefici totali è parte integrante della progettazione di un piano di indennità fissa.

Regolamento ACA

È vero nella maggior parte dei casi che tutti i nuovi piani venduti con date di validità di gennaio 2014 o successive devono essere conformi all'ACA, tuttavia, i regolamenti dell'ACA non si applicano ai piani considerati "benefici esclusi". Alcuni regolamenti ACA non si applicano anche ai piani nonna o nonno, ma questi piani non possono più essere venduti a nuovi clienti, mentre i piani di indennità fissa sì.

I benefici esclusi sono piani specificamente esenti dai regolamenti dell'ACA. Per la maggior parte, si tratta di piani che non sono progettati per fungere da copertura autonoma. Includono cose come l'assicurazione dentale e della vista (sebbene la copertura dentale pediatrica sia soggetta alle normative ACA), piani per malattie critiche, supplementi per incidenti, piani sanitari a breve termine e piani di indennità fissa.

Nel 2014, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ha emanato regolamenti che vietano la vendita di piani di indennità fissa a persone che non avevano altre coperture che fornissero una copertura minima essenziale. Il dipartimento ha inoltre richiesto che i piani fossero venduti con un'etichetta di avvertenza che informi i richiedenti che il piano non deve essere considerato un sostituto adeguato per una maggiore assicurazione sanitaria medica. Ma una causa successiva ha portato all'eliminazione del divieto di vendita di piani di indennità fissa a persone senza altra copertura.

Sebbene i piani di indennità fissa debbano comunque includere una dichiarazione in cui si noti che la copertura non è idonea a fungere da unica assicurazione sanitaria di una persona, agli assicuratori non è vietato vendere la copertura dell'indennità fissa a una persona che non ha altra assicurazione sanitaria.

Tuttavia, i consumatori dovrebbero essere particolarmente diffidenti nei confronti di questo approccio. Le spese mediche effettive possono essere eccessive rispetto agli importi che pagherà un piano di indennità fissa, lasciando il paziente responsabile di enormi spese vive.

Copertura essenziale minima

Poiché i piani a indennità fissa sono considerati benefici esclusi, non sono considerati coperture essenziali minime. Per essere chiari, i piani non devono essere completamente conformi all'ACA al fine di fornire una copertura minima essenziale: i piani nonna e nonno non sono completamente conformi all'ACA e tuttavia sono considerati copertura minima essenziale. , non sono mai considerate come copertura minima essenziale.

Dal 2014 alla fine del 2018, le persone senza copertura minima essenziale sono state soggette alla sanzione del mandato individuale dell'ACA, a meno che non si qualificassero per un'esenzione. Le persone che facevano affidamento solo su un piano di indennità fissa (senza un'altra polizza considerata come copertura minima essenziale) potrebbero aver scoperto di dover pagare una penale all'IRS.

Tuttavia, la sanzione del mandato individuale non si applica più, poiché è stata eliminata dal Congresso a partire dal 2019. Le persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre, o coperte solo da un beneficio escluso che non fornisce una copertura minima essenziale, non sono più penalizzate, a meno che non si trovino in uno stato che ha un proprio mandato individuale.

Copertura delle spese mediche

Ci sono una varietà di piani di indennità fissa sul mercato ei loro benefici variano drasticamente in quanto coprono. La più grande preoccupazione con i piani di indennità fissa è che non limitano i costi vivi e l'importo che pagano si basa sul loro tariffario, non sul costo effettivo delle cure che il paziente riceve.

È comune vedere piani di indennità fissa che pagheranno tra $ 1.000 e $ 5.000 al giorno per un ricovero ospedaliero, poche centinaia di dollari per cure di pronto soccorso, fino a diverse migliaia di dollari per un intervento chirurgico e forse $ 100 per visita medica mentre il paziente è ricoverato in ospedale. Sembrano una cifra decente finché non ti rendi conto di quanto possono essere alte le bollette ospedaliere, non importa quanto breve sia la visita.

Ad esempio, supponiamo che una persona abbia un piano di indennità fissa di fascia alta, con un indennità di ricovero di $ 5.000 al giorno e $ 10.000 di indennità chirurgica. Se una gamba rotta gravemente si traduce in una breve degenza in ospedale e in un intervento chirurgico e una fattura medica totale di $ 70.000, l'importo che il piano di indennità fissa pagherà non è molto in confronto. Parte del problema è che le persone spesso non sono consapevoli di quanto siano alte le spese mediche quando non sono coperte da un'assicurazione che limita le spese vive del paziente.

Copertura supplementare

Affidarsi a un piano di indennità fissa da solo può essere una ricetta per il disastro finanziario, a causa della differenza tra l'importo delle spese ospedaliere e l'importo pagato dal piano. Tuttavia, i piani di indennità fissa possono servire come un eccellente supplemento a un importante piano medico che ha costi vivi piuttosto elevati.

Se hai un piano medico principale conforme all'ACA, i tuoi costi per l'assistenza in rete possono arrivare fino a $ 8.550 nel 2021 (e i costi possono essere più alti per i piani per nonna e nonno). È sicuramente meglio che dover pagare $ 70.000 per un osso rotto, ma è anche un importo che la maggior parte degli americani non ha a disposizione per pagare le spese ospedaliere.

Un piano di indennità fissa può aiutare a coprire una parte o la totalità di quel costo netto, a seconda di ciò che ha innescato il reclamo medico in primo luogo.

Un paziente che trascorre diversi giorni in ospedale potrebbe scoprire che il suo piano di indennità fissa lo paga abbastanza da coprire l'intero costo. D'altra parte, un paziente che finisce al pronto soccorso e forse trascorre una notte in ospedale potrebbe solo ottenere abbastanza dal suo piano di indennità fissa per coprire una piccola parte del costo a carico del cliente, a seconda dei termini di la copertura.

Una parola da Verywell

La cosa più importante da capire sui piani di indennità fissa è che mentre possono essere abbastanza utili per compensare i costi vivi e aiutare a coprire varie spese mentre sei malato, non sono veri piani di assicurazione sanitaria. Affidarsi a un piano di indennità fissa come unica fonte di copertura non è raccomandato, poiché potresti comunque dover pagare decine o addirittura centinaia di migliaia di dollari per le tue cure mediche se hai una malattia o un infortunio grave e non hai cure mediche importanti copertura.