Che cos'è un piano di benchmark nell'ambito dell'ACA?

Negli anni trascorsi dall'entrata in vigore dell'Affordable Care Act (ACA), il termine "piano di riferimento" è stato ampiamente utilizzato. Ma è usato per descrivere due aspetti molto diversi dei regolamenti della legge, che possono creare confusione per i consumatori. In generale, il contesto ti consentirà di determinare a quale definizione si fa riferimento, a condizione che tu comprenda entrambi i tipi di piani di benchmark.

Il piano di benchmark si riferisce a:

• Il secondo piano d'argento con il costo più basso nello scambio in ogni area, nel mercato assicurativo individuale, OR
• Il piano che ogni stato utilizza per definire i benefici essenziali per la salute all'interno di quello stato per i piani individuali e per piccoli gruppi.

Si tratta di due concetti molto diversi, ma entrambi hanno lo stesso nome, il che può certamente creare confusione. Diamo un'occhiata a come funziona ogni tipo di piano di benchmark.

Il secondo piano d'argento più economico in borsa

Per le persone che hanno diritto ai sussidi di premio dell'ACA (crediti d'imposta sul premio), gli importi dei sussidi si basano sul mantenimento del premio post-sussidio del secondo piano d'argento dal costo più basso a una percentuale predeterminata del reddito dell'iscritto. Quel secondo piano con il costo più basso è chiamato piano di riferimento.

Il piano di benchmark varia da un'area all'altra e da un anno all'altro poiché il suo status di benchmark è determinato interamente dal suo prezzo rispetto agli altri piani d'argento disponibili in quell'area. Quindi, all'interno di uno stato, potrebbero esserci diversi piani di riferimento se lo stato ha un solido mercato assicurativo che varia da una località all'altra, o potrebbe esserci un unico piano che detiene il punto di riferimento in tutto lo stato se lo stato ha un unico assicuratore o più assicuratori con prezzi coerenti in tutto lo stato.

Durante la registrazione aperta per la copertura del mercato individuale (dal 1 novembre al 15 dicembre nella maggior parte degli stati), i consumatori possono vedere quale sarà il costo del piano di riferimento per il prossimo anno. Vedranno anche quale importo, se del caso, l'iscritto riceverà in sussidi premium, in base a quanto costerebbe il piano di benchmark per quell'iscritto, il costo del piano effettivo che desidera acquistare e il loro reddito (e la percentuale associata del loro reddito che ci si aspetterebbe di pagare per il piano di riferimento: lo scambio fa tutti i calcoli per te).

Il piano di riferimento può essere offerto da una compagnia di assicurazioni diversa da un anno all'altro poiché gli assicuratori cambiano i loro prezzi ogni anno. I prezzi vengono quindi fissati per l'anno, quindi il piano di riferimento in una determinata area non cambierà fino all'anno successivo a meno che un assicuratore non esca dal mercato a metà anno (questo è raro, ma occasionalmente accade, come abbiamo visto con alcuni i COOP dell'ACA nel 2015 e nel 2016). Ma per l'anno successivo, le classifiche degli assicuratori sulla scala dei prezzi possono variare, poiché alcuni assicuratori aumentano le loro tariffe più di altri e alcuni riducono le loro tariffe da un anno all'altro.

Ma il punto da capire è che il tuo sussidio premium si basa sull'importo che ti costerebbe acquistare il piano di riferimento. Puoi utilizzare quel sussidio per acquistare qualsiasi piano a livello di metallo nello scambio. Non è necessario acquistare il piano di riferimento, ma il sussidio premium sarà lo stesso importo, indipendentemente dal piano scelto (l'importo del premio post-sussidio varierà considerevolmente, a seconda del piano scelto).

Per il 2020, i premi benchmark medi nei 38 stati che utilizzano HealthCare.gov sono inferiori del 4% rispetto ai premi benchmark medi del 2019. C'è una variazione considerevole da uno stato all'altro, ma il prezzo medio del piano benchmark è diminuito dal 2019 al 2020. Poiché gli importi dei sussidi ai premi sono legati ai premi di riferimento, ciò significa che i sussidi ai premi medi sono inferiori per il 2020 rispetto al 2019 (ancora una volta, con variazioni significative da uno stato all'altro, sia in termini di così come sono cambiati dal 2019 al 2020).

Standard statali per benefici essenziali per la salute

L'altro tipo di piano di riferimento è il piano di riferimento in ogni stato per determinare quali benefici sono coperti dai piani individuali e per piccoli gruppi nello stato. Tutti i piani individuali e per piccoli gruppi, con date di validità del 2014 o successive, devono coprire i dieci benefici per la salute essenziali dell'ACA (c'è un margine di manovra per la copertura dentale / visiva pediatrica, ma gli altri nove benefici per la salute essenziali devono essere integrati in tutti gli ACA- piani individuali e per piccoli gruppi conformi). E mentre i piani per grandi gruppi non devono coprire i benefici per la salute essenziali, non possono imporre limiti in dollari (annuali o per tutta la vita) sui benefici per la salute essenziali che coprono.

Quindi è importante chiarire cosa conta come un vantaggio essenziale per la salute. L'ACA li ha definiti con tratti volutamente ampi, mantenendo lo schema dei dieci benefici essenziali per la salute in punti elenco che si adattano a mezza pagina. La legge ha anche osservato che il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) avrebbe il compito di garantire che la copertura fosse "uguale alla portata dei benefici forniti nell'ambito di un tipico piano del datore di lavoro".

Da lì, il governo federale ha lasciato all'HHS il compito di risolvere i dettagli.L'HHS, a sua volta, ha incaricato ogni stato di designare un piano di riferimento che sarebbe stato utilizzato come piano di riferimento per i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi in quello stato. Nel 2012, HHS ha pubblicato un elenco di domande frequenti sui piani di benchmark, per aiutare gli stati a conformarsi al processo, e nel 2015 sono state pubblicate ulteriori linee guida. Agli Stati è stato consentito di scegliere il proprio piano di benchmark da una delle seguenti quattro opzioni ("più grande" è determinato in base all'iscrizione):

• Uno dei tre più grandi piani per piccoli gruppi nello stato
• Uno dei tre più grandi piani di benefici per la salute dei dipendenti statali (copertura fornita ai dipendenti statali)
• Uno dei tre più grandi piani di benefici per la salute dei dipendenti federali (opzioni FEHBP fornite ai dipendenti federali)
• Il più grande piano HMO non Medicaid offerto nel mercato commerciale dello stato.

L'idea era che una qualsiasi di queste opzioni avrebbe offerto una copertura solida e robusta ed era improbabile che fornisse una copertura "ridotta all'osso" poiché erano state offerte ai dipendenti del governo o erano state selezionate da un numero significativo di aziende per assicurare i propri dipendenti.

Per il periodo dal 2014 al 2016, il piano di riferimento era un piano offerto nel 2012 (da allora gli stati stavano determinando i loro piani di riferimento). Alcuni di essi hanno dovuto essere integrati per garantire che coprissero tutti gli EHB poiché i piani non dovevano ancora essere conformi all'ACA nel 2012. Per il 2017 fino al 2019, il piano di riferimento è un piano offerto nel 2014.

A partire dal 2020, in base ai regolamenti inclusi nei parametri di pagamento e benefici del 2019, CMS offre agli stati maggiore flessibilità nella progettazione dei loro piani di benchmark EHB. Uno stato può scegliere di adottare il piano di benchmark di un altro stato come proprio o di incorporare diversi segmenti di vari i piani di benchmark degli stati per creare il proprio piano di benchmark ibrido. Inoltre, gli stati possono ora selezionare o progettare un nuovo piano di benchmark ogni anno, invece di dover continuare a utilizzare il piano di benchmark che è stato finalizzato per il 2017. L'Illinois ha modificato il suo piano di benchmark per il 2020 in base alle nuove regole e il South Dakota lo farà per 2021. Gli altri Stati hanno finora scelto di continuare a utilizzare il piano di riferimento utilizzato per il 2017-2019.

Quasi tutti gli stati utilizzano i piani per piccoli gruppi come punto di riferimento.

I piani per mercato individuale e per piccoli gruppi offerti in uno stato devono includere una copertura "sostanzialmente uguale" ai vantaggi offerti dal piano di riferimento selezionato dallo stato. C'è continuità da uno stato all'altro, poiché l'ACA ha definito i parametri generali per gli EHB. Ma la variazione nei piani di benchmark statali è il motivo per cui vedrai alcuni servizi, come il trattamento dell'infertilità, coperti in modo diverso da stato a stato, in base ai mandati che si applicano nello stato o alle differenze dal piano di benchmark di uno stato all'altro.

Una parola da Verywell

Quando senti qualcuno parlare di un piano di benchmark in relazione all'ACA, il contesto ti consentirà di determinare quale tipo di piano di benchmark viene discusso.

Stanno parlando del secondo piano d'argento dal costo più basso offerto nel mercato individuale in borsa, o del piano che un determinato stato ha scelto per fungere da pacchetto di benefici di base su cui tutti i piani individuali e di piccoli gruppi conformi ACA in lo stato ha sede? Una volta accertato ciò, i dettagli di cui sopra ti aiuteranno a dare un senso alla discussione.