Qual è la differenza tra un pagamento e una coassicurazione? Sia il copay che la coassicurazione aiutano le compagnie di assicurazione sanitaria a risparmiare denaro (e quindi a mantenere i premi più bassi) rendendoti responsabile di parte delle tue bollette sanitarie. Entrambe sono forme di condivisione dei costi, il che significa che paghi una parte del costo delle tue cure e la compagnia di assicurazione sanitaria paga una parte del costo delle tue cure. La differenza tra copay e coassicurazione è in:
- Come viene ripartita la quota del costo tra te e la tua compagnia di assicurazione sanitaria, inclusa la frequenza con cui devi pagare.
- La quantità di rischio finanziario a cui ti espone.
Verywell / Laura Porter
Come funziona un Copay
Un copayment (copay) è un importo fisso che paghi ogni volta che utilizzi un particolare tipo di servizio sanitario. Ad esempio, potresti avere una copay di $ 40 per vedere un medico di base e una copay di $ 20 per compilare una prescrizione. Finché rimani in rete e soddisfi i requisiti di autorizzazione preventiva del tuo piano, paghi l'importo di copay, la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto del conto e basta. Il tuo copay per quel particolare servizio non cambia, non importa quanto il medico addebiti, o quanto costa la prescrizione (sebbene i farmaci più costosi tendano ad essere di livelli più alti di copay, e i farmaci più costosi spesso hanno invece coassicurazione, che noi ' discuterò tra un minuto).
A differenza di una franchigia, che è un importo specifico per individuo e / o famiglia da pagare per anno assicurativo, paghi una copay ogni volta che utilizzi quel tipo di servizio sanitario.
Esempio
Se hai una copay di $ 40 per le visite dell'ambulatorio e vedi il dottore tre volte per la tua distorsione alla caviglia, dovrai pagare $ 40 ogni visita, per un totale di $ 120.
Come funziona la coassicurazione
Con la coassicurazione, paghi una percentuale del costo di un servizio sanitario, di solito dopo aver raggiunto la franchigia, e devi solo continuare a pagare la coassicurazione fino a quando non hai raggiunto il massimo di tasca tua per l'anno. La tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto del costo. Ad esempio, se hai una coassicurazione del 20% per il ricovero, ciò significa che paghi il 20% del costo del ricovero e il tuo assicuratore sanitario paga il restante 80%.
Poiché le compagnie di assicurazione sanitaria negoziano tariffe scontate dai loro fornitori in rete, paghi la coassicurazionesulla tariffa scontata. Ad esempio, se hai bisogno di una risonanza magnetica, la struttura di risonanza magnetica potrebbe avere una tariffa standard di $ 600. Tuttavia, poiché la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato un tasso scontato di $ 300, il tuo costo di coassicurazione sarebbe il 20% del tasso di sconto di $ 300, o $ 60.
L'addebito di coassicurazione sulla tariffa intera anziché sulla tariffa scontata è un potenziale errore di fatturazione che ti costerà più di quanto dovresti pagare. Se il tuo piano utilizza la coassicurazione, ti consigliamo di assicurarti che la fattura venga inviata prima alla tua compagnia di assicurazione sanitaria per eventuali aggiustamenti applicabili, e poi la tua parte ti venga fatturata (invece di pagare la tua percentuale in anticipo in quel momento del servizio).
Pro e contro di Copay vs. Coinsurance
Il vantaggio di un copay è che non c'è da stupirsi di quanto ti costerà un servizio. Se il tuo copay è di $ 40 per vedere il dottore, sai esattamente quanto dovrai prima ancora di fissare l'appuntamento. D'altra parte, se il servizio costa effettivamente meno del copay, devi comunque pagare l'intero copay (questo a volte può essere il caso delle prescrizioni generiche, che potrebbero avere un costo al dettaglio così basso che il copay del tuo piano sanitario per il Livello 1 i farmaci potrebbero essere più alti del costo al dettaglio dei farmaci). Se visiti frequentemente il medico o fai molte prescrizioni, i pagamenti possono sommarsi rapidamente.
La coassicurazione è più rischiosa per te poiché non saprai esattamente quanto dovrai fino a quando il servizio non verrà eseguito.
Ad esempio, potresti ottenere una stima di $ 6.000 per il tuo prossimo intervento chirurgico. Dato che hai una coassicurazione del 20%, la tua quota di costo dovrebbe essere di $ 1.200. Ma cosa succede se il chirurgo incontra un problema inaspettato durante l'intervento e deve risolvere anche quello? La tua fattura chirurgica potrebbe arrivare a $ 10.000 anziché la stima originale di $ 6.000. Poiché la tua coassicurazione è il 20% del costo, ora devi $ 2.000 anziché $ 1.200 che avevi pianificato (il massimo del tuo piano sanitario limiterà l'importo che devi pagare in un dato anno, quindi questo non è un rischio illimitato).
Può anche essere difficile ottenere una stima accurata di quanto costerà una procedura pianificata, poiché i dettagli delle tariffe negoziate in rete sono spesso proprietari. Anche nei casi in cui non è così, a volte può essere difficile o impossibile per un ospedale o un chirurgo fornire una stima accurata prima che la procedura sia completata e sanno esattamente cosa doveva essere fatto.
Le compagnie di assicurazione amano la coassicurazione perché sanno che dovrai sostenere una quota maggiore del costo per cure costose nell'ambito di un accordo di coassicurazione di quanto faresti se pagassi un semplice copay. Sperano che ti motiva ad assicurarti di aver davvero bisogno di quel costoso test o procedura poiché la tua parte del costo può essere un sacco di soldi, anche se è solo il 20% o il 30% del conto.
Quando si applica la franchigia?
La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria ha una franchigia che deve essere soddisfattaprimaentra in gioco la divisione della coassicurazione. Ciò significa che pagherai il 100% del costo negoziato del piano per le tue cure mediche fino a raggiungere la franchigia epoila divisione della coassicurazione si applicherà fino a quando non raggiungerai il tuo massimo di tasca tua per l'anno.
Esempio
Se il tuo piano ha una franchigia di $ 1.000 e poi una coassicurazione 80/20, pagherai i primi $ 1.000 per i servizi che si applicano alla franchigia (che generalmente non include i servizi per i quali si applica un copay), e poi inizierai a pagare il 20% dei costi successivi, con la compagnia di assicurazioni che paga l'80%. Continuerà così fino a quando non raggiungerai il massimo di tasca tua. Se e quando ciò accadrà, la compagnia di assicurazioni inizierà a pagare il 100% dei costi coperti per il resto dell'anno.
I Copays di solito si applicano fin dall'inizio, anche se non hai ancora raggiunto la franchigia, poiché tendono ad applicarsi a servizi separati dalla franchigia. Il tuo piano potrebbe avere una franchigia e una coassicurazione che si applica alle cure ospedaliere, ma copays che si applicano alle visite e alle prescrizioni in ufficio.
Tuttavia, ci sono alcuni piani che sono progettati in modo che devi prima soddisfare la franchigia e poi iniziare ad avere copays per determinati servizi. Quindi il tuo piano potrebbe applicare tutte le spese (eccetto le cure preventive, supponendo che il tuo piano sia conforme all'Affordable Care Act) alla tua franchigia e farle pagare per intero fino a quando non raggiungi la franchigia. A quel punto, il piano potrebbe iniziare ad avere una copay di $ 30 per le visite in ufficio. Con un piano del genere, pagheresti il prezzo intero per una visita in ufficio prima di raggiungere la franchigia (e l'importo che pagherai conterebbe ai fini della franchigia), ma poi pagheresti solo $ 30 per una visita in ufficio dopo aver incontrato il franchigia e la tua compagnia di assicurazioni pagherebbe il resto del costo per quella visita.
È anche piuttosto comune che i piani sanitari impongano una franchigia separata che si applica ai farmaci da prescrizione. Se il tuo piano prevede una franchigia su prescrizione, dovrai pagare l'intero importo della tariffa negoziata del tuo piano sanitario per determinate prescrizioni fino a quando non raggiungerai la franchigia del piano farmacologico. Dopodiché, entrerà in vigore la struttura di copay o coassicurazione del piano, con l'assicuratore che pagherà una parte del costo quando si compilano le prescrizioni.
Ci sono molte variazioni da un piano sanitario all'altro, quindi leggi le scritte in piccolo sul tuo piano per capire come funziona la tua franchigia: quanto costa? cosa conta per questo? Ricevete copays per determinati servizi prima di raggiungere la franchigia? Il tuo piano inizia a offrire copays dopo aver raggiunto la franchigia? Queste sono tutte domande che vorresti capire prima di dover utilizzare la tua copertura.
Come vengono utilizzati insieme un Copay e una coassicurazione
Potresti finire per pagare contemporaneamente un copay e una coassicurazione per parti diverse di un servizio sanitario complesso. Ecco come potrebbe funzionare: supponiamo che tu abbia una copay di $ 50 per le visite mediche mentre sei in ospedale e una coassicurazione del 30% per il ricovero in ospedale. Se il medico ti visita quattro volte in ospedale, finiresti per dover pagare $ 50 per ciascuna di quelle visite, per un totale di $ 200 in spese di copay. Dovrai anche all'ospedale un pagamento di coassicurazione del 30% per la tua quota del conto dell'ospedale. Potrebbe sembrare che ti venga chiesto di pagare sia una copay che una coassicurazione per la stessa degenza ospedaliera. Ma stai davvero pagando una copay per i servizi del medico e la coassicurazione per i servizi dell'ospedale, che vengono fatturati separatamente.
Allo stesso modo, se hai una visita in ufficio copay, generalmente copre solo la visita in ufficio stessa. Se il tuo medico preleva il sangue durante la visita e lo invia a un laboratorio, potresti finire per ricevere una fattura per il lavoro di laboratorio, separata dalla copay che hai pagato per vedere il medico. Potresti dover pagare l'intero costo del lavoro di laboratorio (se non hai ancora raggiunto la franchigia) o potresti dover pagare solo una percentuale del costo (ad esempio, coassicurazione) se hai già soddisfatto la tua franchigia. Ma in ogni caso, questo sarà probabilmente in aggiunta alla copay che hai pagato per la visita in ufficio.
Alcuni piani sanitari prevedono copays che si applicano in alcune situazioni, ma vengono derogati in altre. Un esempio comune sono i copays che si applicano alle visite al pronto soccorso, ma vengono annullati se si finisce per essere ricoverati in ospedale. Con questo tipo di piano, una visita al pronto soccorso che non si traduce in un ricovero ospedaliero potrebbe essere un copay di $ 100. Ma se la situazione è abbastanza grave da finire per essere ricoverato in ospedale, non dovresti pagare $ 100 copay, ma dovresti invece pagare la tua franchigia e coassicurazione (per la visita completa in ospedale, incluso il tuo tempo al pronto soccorso e il tuo tempo come paziente ricoverato), fino al massimo possibile per il tuo piano.
Copays and Coinsurance for Prescription Drugs
La differenza tra copay e coassicurazione può essere particolarmente confusa con la copertura dei farmaci da prescrizione. La maggior parte degli assicuratori sanitari dispone di un formulario di farmaci che indica quali farmaci sono coperti dal piano sanitario e quale tipo di partecipazione ai costi è richiesta. Il formulario inserisce i farmaci in diverse categorie di prezzo o livelli e richiede un diverso accordo di condivisione dei costi per ogni livello.
Ad esempio, il livello più basso potrebbe essere farmaci generici e farmaci comuni, più vecchi ed economici. Quel livello potrebbe richiedere una copay di $ 15 per una fornitura di 90 giorni di un farmaco. Il secondo livello potrebbe essere farmaci di marca più costosi e richiedere una copay di $ 35 per una fornitura di 90 giorni. Ma il livello più alto (nella maggior parte dei piani sanitari, questo è Livello 4 o 5, ma alcuni piani sanitari suddividono i farmaci in un massimo di sei livelli) potrebbero essere farmaci speciali molto costosi che costano migliaia di dollari per dose.
Per questo livello, il piano sanitario può abbandonare la condivisione dei costi di copay utilizzata sui livelli inferiori e passare a una coassicurazione dal 20% al 50%. La coassicurazione sui farmaci di livello più costoso consente all'assicuratore di limitare il proprio rischio finanziario trasferendo una quota maggiore del costo del farmaco su di te. Questo può essere fonte di confusione poiché la maggior parte delle tue prescrizioni richiederà un copay fisso, ma le prescrizioni più costose, i farmaci di alto livello, richiederanno una percentuale di coassicurazione piuttosto che una copay.
Come notato sopra, alcuni piani sanitari prevedono franchigie separate per i farmaci da prescrizione e alcuni contano tutte le spese (compresi i farmaci da prescrizione) nella franchigia complessiva del piano. In questi scenari, devi soddisfare la franchigia prima che il piano sanitario inizi a pagare una parte dei costi dei farmaci, anche se otterrai la tariffa negoziata del piano sanitario per le prescrizioni.
Se stai affrontando la possibilità di dover pagare migliaia di dollari al mese per farmaci speciali, sarai felice di sapere che una volta raggiunto il massimo sborsato del tuo piano per l'anno, il tuo piano sanitario inizierà pagando il 100% del costo dei farmaci per il resto dell'anno.
A meno che il tuo piano non sia nonna o nonno, il massimo di tasca tua non può essere superiore a $ 8.150 nel 2020 (tali limiti si applicano a una sola persona; se più di una persona nella tua famiglia ha bisogno di cure mediche, il limite combinato è il doppio ).
Una parola da Verywell
Coinsurance vs. copay può creare confusione, ma comprendere la differenza tra copay e coinsurance significa che sei meglio equipaggiato per scegliere un piano sanitario che soddisfi le tue aspettative, il budget per le spese mediche e rilevare errori nelle tue fatture mediche.
