Panoramica dell'assicurazione sui farmaci da prescrizione

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La copertura dei farmaci su prescrizione è una parte significativa di un piano di assicurazione sanitaria completo. Ma con l'aumento dei prezzi dei farmaci, molte compagnie di assicurazione hanno posto più restrizioni su ciò che copriranno e non copriranno. Ciò significa che anche gli americani che sono iscritti a un piano con copertura per farmaci su prescrizione possono sostenere costi sostenuti.

Secondo il CDC, il 48,4% degli adulti ha utilizzato almeno un farmaco su prescrizione negli ultimi 30 giorni, il 24% ne ha utilizzati tre o più e il 12,6% ne ha utilizzati cinque o più.

Su base pro capite, la spesa per farmaci da prescrizione al dettaglio adeguata all'inflazione negli Stati Uniti è aumentata negli ultimi sei decenni, passando da $ 90 nel 1960 a $ 1.025 nel 2017.

Riforma della sanità

Prima dell'Affordable Care Act (ACA), quasi il 20% dei piani di assicurazione sanitaria individuale / familiare non copriva i farmaci su prescrizione, secondo un'analisi di HealthPocket. L'ACA stabiliva uno standard di benefici per la salute essenziali, che include la copertura dei farmaci da prescrizione su tutti i nuovi piani sanitari individuali e di piccoli gruppi dal 2014, l'anno in cui l'atto è entrato in vigore.

I piani per grandi gruppi — quelli che includono almeno 51 (nella maggior parte degli stati) o 101 dipendenti (in alcuni stati) —non sono tenuti a coprire i benefici per la salute essenziali dell'ACA oltre alle cure preventive. Tuttavia, la stragrande maggioranza di questi piani fornisce una copertura per i farmaci da prescrizione.

In che modo l'assicurazione copre le prescrizioni

C'è un'ampia variazione in termini di come i piani sanitari coprono i farmaci da prescrizione e le regole possono variare da stato a stato. Esistono vari modelli di benefici che i piani sanitari possono utilizzare per coprire i farmaci da prescrizione:

• Copays: I Copays per le prescrizioni sono un importo fisso che paghi per le prescrizioni fin dall'inizio. I Copays sono generalmente impostati in livelli secondo il formulario del piano. Ad esempio, un piano potrebbe addebitare $ 10 / $ 25 / $ 50 per farmaci di Livello 1 / Livello 2 / Livello 3, rispettivamente, senza franchigia o altra condivisione dei costi.
• Coassicurazione: con la coassicurazione, paghi una percentuale del costo della prescrizione e l'assicurazione copre il resto.Questa è in genere una divisione 80/20 o 70/30, il che significa che paghi il 20% o il 30% e la tua assicurazione copre il resto. Molti piani con coassicurazione richiedono di pagare il prezzo intero fino a quando non si è raggiunta la franchigia, quindi pagare solo una percentuale del costo totale. Alcuni piani di coassicurazione, tuttavia, richiedono solo la percentuale fino al raggiungimento della franchigia, quindi coprono le prescrizioni al 100%.
• Franchigia su prescrizione: una franchigia su prescrizione è separata da una franchigia medica e deve essere soddisfatta prima che la copertura entri in vigore. Una volta raggiunta la franchigia, si applica una copay, generalmente impostata in base al livello del farmaco. Ad esempio, un piano può avere una franchigia per farmaci da prescrizione di $ 500, oltre a una franchigia medica di $ 3.500.
• Franchigia integrata: una franchigia integrata comprende sia i costi medici che quelli di prescrizione. Una volta raggiunta la franchigia completa, si applicano i pagamenti su ricetta o la coassicurazione.
• Il massimo out-of-pocket include le prescrizioni: fintanto che il piano non è nonna o nonno, dovrà limitare la spesa totale della rete a un livello non superiore a un livello determinato ogni anno dal governo federale ( per il 2021, è $ 8.550 per una persona singola e $ 17.100 per una famiglia); sia la prescrizione che le spese mediche devono essere conteggiate in questo limite. Tuttavia, le regole sono diverse per i piani Medicare Advantage, poiché la copertura farmaceutica integrata su tali piani non conta ai fini del limite massimo del piano.

Formulari

Il formulario è l'elenco dei farmaci che coprirà il piano sanitario. Gli assicuratori sanitari sono autorizzati a sviluppare i propri formulari e adattarli secondo necessità, sebbene debbano rispettare varie regole statali e federali.

All'interno del formulario, i farmaci sono suddivisi in livelli, con i farmaci meno costosi che si trovano in genere nel livello 1 e i farmaci più costosi in un livello superiore.

I farmaci di alto livello tendono ad essere farmaci speciali, inclusi iniettabili e biologici. Per questi farmaci, il consumatore di solito dovrà pagare una coassicurazione. Alcuni stati hanno restrizioni su quanto un piano sanitario può richiedere ai membri di pagare per farmaci speciali nel tentativo di mantenere i farmaci a prezzi accessibili.

Requisiti

Secondo l'ACA, il formulario di un piano è richiesto per coprire:

• Almeno un farmaco in ogni categoria e classe della farmacopea statunitense
• Lo stesso numero di farmaci in ciascuna categoria e classe del piano di riferimento selezionato dallo stato

Un comitato farmaceutico e terapeutico (P&T) deve anche essere responsabile di garantire che il formulario sia completo e conforme.

Sebbene ogni categoria generale di farmaci debba essere coperta, farmaci specifici non devono essere coperti da ogni piano.

Un esempio è l'insulina. Ogni piano deve coprire l'insulina ad azione rapida. Tuttavia, un piano può coprire il suo marchio preferito, come NovoLog di Novo Nordisk (insulina aspart), ma non Humalog di Lilly (insulina lispro).

Lo stesso concetto si applica alla contraccezione. Sebbene l'ACA richieda che i piani sanitari coprano completamente (cioè senza copays, coassicurazione o franchigie) tutti i tipi di contraccezione approvata dalla FDA per le donne, ogni piano sanitario può decidere quale contraccezione specifica coprirà all'interno di ciascun tipo e può richiedere un costo -condivisione per gli altri (o non coprirli affatto).

Se il tuo farmaco non è coperto e tu e il tuo medico ritenete che sia un farmaco essenziale per la vostra salute, potete presentare un ricorso.

Restrizioni

La maggior parte dei formulari prevede procedure per limitare o limitare determinati farmaci. Le restrizioni comuni includono:

• Autorizzazione preventiva: prima di compilare determinate prescrizioni potrebbe essere necessaria un'autorizzazione preventiva, il che significa che il medico deve presentare la prescrizione alla tua assicurazione prima che la copertura sia approvata.
• Dosaggio per cure di qualità: il tuo piano sanitario può controllare le tue prescrizioni per garantire che la quantità e il dosaggio siano coerenti con le raccomandazioni della FDA prima di approvare la copertura.
• Terapia a gradini: alcuni piani potrebbero richiedere di provare un farmaco meno costoso prima di approvare la copertura di un farmaco più costoso.

Medicare

A differenza dei piani di assicurazione sanitaria privata, Original Medicare (Medicare Parti A e B) non copre i farmaci da prescrizione. Medicare Part D è stato istituito nel 2003 per fornire la copertura delle prescrizioni per gli iscritti a Medicare e richiede l'acquisto di un piano di prescrizione privato.

Ci sono alcuni modi per ottenere la copertura della prescrizione una volta che si ha diritto a Medicare, che in genere è di 65 anni (o più giovane se si soddisfano i requisiti di disabilità). Le opzioni sono:

• Un piano di farmaci su prescrizione Medicare Parte D autonomo, che può essere utilizzato insieme a Original Medicare
• Un piano Medicare Advantage che include la copertura dei farmaci su prescrizione della Parte D (questi piani Medicare Advantage sono noti come MAPD)
• Copertura supplementare da Medicaid (la copertura avverrà tramite la Parte D) o dal datore di lavoro o dal datore di lavoro di un coniuge (inclusa la copertura per pensionati considerata paragonabile alla copertura della Parte D).

aiuto medico

Medicaid è un programma congiunto Stato federale che paga l'assistenza medica a individui e famiglie con redditi bassi e relativamente pochi beni. I farmaci su prescrizione sono coperti da Medicaid in ogni stato, con i destinatari che pagano un piccolo compenso o niente.

Tuttavia, le persone che hanno la doppia idoneità per Medicaid e Medicare ricevono la copertura per i farmaci su prescrizione tramite Medicare Parte D. Medicare offre un programma Extra Help, che paga il premio e la maggior parte della condivisione dei costi per il piano di prescrizione per i partecipanti a Medicaid.

Altre opzioni

Se hai un piano per la nonna o il nonno che non copre i farmaci da prescrizione o se non sei assicurato, sono disponibili piani assicurativi indipendenti per i farmaci su prescrizione e piani di sconto.

Questi piani possono essere offerti da compagnie assicurative, farmacie, produttori di farmaci o organizzazioni di patrocinio / appartenenza come AARP.

Copertura farmacologica autonoma

L'assicurazione sui farmaci da prescrizione è disponibile come piano autonomo. Funziona in modo simile all'assicurazione medica: paghi un premio annuale e poi hai un costo di copay o coassicurazione in farmacia.

Questi piani sono spesso offerti da grandi datori di lavoro, oppure puoi acquistare una polizza da solo. Il tipo più noto di piano autonomo è Medicare Parte D, sebbene esistano piani gestiti da privati. Se stai considerando questo tipo di piano, leggi le scritte in piccolo con molta attenzione in modo da sapere cosa è coperto.

Piano di sconti sui farmaci

Sebbene non siano assicurativi, vale la pena conoscere i piani di sconto sui farmaci in questo contesto, in quanto possono aiutarti a colmare il divario quando si tratta di costi vivi.

I piani sono spesso offerti dalle farmacie a catena e dai produttori di farmaci. Su un piano di sconti, ti viene data una percentuale sul costo totale, simile a un coupon. In genere si paga una tariffa mensile o annuale e si riceve una carta da presentare al farmacista. Alcuni piani, come Refill Wise, sono gratuiti ma sono validi solo in alcune farmacie.

Se hai bisogno di una prescrizione costosa, controlla il sito web del produttore per un piano di sconti sui farmaci. Alcuni coupon sono disponibili solo per l'usosenzal'assicurazione, mentre altri possono coprire i costi di copay o coassicurazione.

Anche con un piano di sconti, potresti comunque pagare una cifra considerevole per i farmaci ad alto costo.

Una parola da Verywell

Le prescrizioni sono costose e avere una copertura adeguata può fare la differenza tra potersi permettere i farmaci e doverne fare a meno. Se stai lottando per pagare le tue prescrizioni, i programmi di assistenza sulle prescrizioni sono disponibili per aiutarti.

Assicurati sempre di essere chiaro sul motivo per cui hai bisogno di una certa prescrizione e se un'opzione più economica potrebbe essere un sostituto adatto. Parla con il tuo medico delle tue opzioni.