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La tua compagnia di assicurazione sanitaria ti ha assegnato un case manager? Sei visto da un case manager in un ospedale o in una società di assistenza sanitaria a domicilio? Sei un'infermiera che vuole diventare un case manager?
Tetra Images / Getty ImagesSe non sei sicuro di cosa fa un case manager, perché ne hai bisogno o se vorresti diventarlo, ecco alcune informazioni che possono aiutarti.
Responsabilità
Innanzitutto, dovresti sapere che ciò che fa un case manager dipende dall'ambiente in cui lavora. Ad esempio, un case manager che lavora per una società di assistenza sanitaria a domicilio fornirà servizi molto diversi rispetto a un case manager presso una compagnia di assicurazioni sanitarie, una compagnia di assicurazioni contro i lavoratori o un ospedale.
Tuttavia, ci sono alcune cose coerenti in tutti i ruoli di gestione dei casi.
La gestione del caso implica la valutazione delle esigenze di un cliente e il collegamento di quel cliente ai servizi e alle risorse disponibili. In quanto tale, il case manager lavora come facilitatore piuttosto che come fornitore di servizi al cliente.
In particolare per le condizioni mediche croniche, la gestione dei casi può portare a migliori risultati per i pazienti, una migliore conformità con i consigli medici e una migliore autogestione del paziente, sebbene vi siano limiti all'impatto che la gestione dei casi può avere. Di seguito sono riportati alcuni esempi di ciò che fa un case manager in diversi contesti.
Responsabile del caso ospedaliero
Un case manager ospedaliero è solitamente un'infermiera che esegue sia la revisione dell'utilizzo che la pianificazione delle dimissioni. La revisione dell'utilizzo implica la verifica che un paziente riceva le cure necessarie dal punto di vista medico e le riceva nel contesto corretto.
La pianificazione delle dimissioni è il processo di previsione delle continue necessità mediche del paziente dopo che ha lasciato l'ospedale e mette in atto un piano per soddisfare tali esigenze. I case manager ospedalieri sono maestri nell'organizzazione delle esigenze di assistenza complesse nel tempo e nei fornitori.
Uno dei ruoli chiave di un case manager ospedaliero è valutare il piano di assicurazione sanitaria del paziente e collaborare con l'assicuratore e più fornitori per garantire che la migliore assistenza venga fornita con il minimo onere finanziario.
Ad esempio, è il case manager dell'ospedale che si assicura che la compagnia di assicurazione sanitaria di un paziente capisca cosa sta succedendo durante il ricovero del paziente.
Il case manager si assicurerebbe inoltre che l'assicuratore disponga di tutte le informazioni necessarie per approvare il pagamento per il ricovero e si adoperi per prevenire il rifiuto di richieste di risarcimento. Il case manager dell'ospedale normalmente comunica con il case manager dell'assicuratore sanitario ogni giorno o ogni pochi giorni.
Il case manager dell'ospedale è anche colui che fa in modo che un paziente riceva visite domiciliari da un'infermiera in visita dopo essere stato dimesso dall'ospedale o che riceva una riabilitazione intensiva per l'ictus da una struttura di riabilitazione ospedaliera. Il case manager aiuterà il paziente a scegliere un'azienda sanitaria a domicilio che è in rete e la accetterà come paziente.
Inoltre, un case manager ospedaliero può negoziare i benefici della copertura tra un assicuratore sanitario, un fornitore e un paziente.
Ecco un esempio: diciamo, un paziente con un'infezione ossea cronica è abbastanza sano da tornare a casa e ottenere infusioni di antibiotici a casa per le prossime tre settimane. Tuttavia, la polizza di assicurazione sanitaria non copre i farmaci o le apparecchiature per via endovenosa (IV) per l'assistenza domiciliare.
Il case manager può finire per negoziare con la farmacia, la società di assistenza sanitaria domiciliare, l'assicurazione sanitaria e il paziente. In alcuni casi, il paziente potrebbe dover pagare alcune spese vive, ma saranno molto inferiori a quanto costerebbe rimanere in ospedale. Negoziando con tutte le parti, il case manager può aiutare a ridurre i costi.
Home Health Case Manager
Un case manager di assistenza sanitaria a domicilio differisce da un case manager in ospedale in quanto il manager spesso fornisce assistenza pratica. Inoltre, il case manager coordina i servizi degli altri membri del team sanitario e degli operatori sanitari, comunica con la compagnia di assicurazione sanitaria, comunica con il medico del paziente e supervisiona gli infermieri in visita e altri assistenti sanitari domiciliari che forniscono supporto.
Con il contributo del paziente e della famiglia, il case manager dell'assistenza sanitaria domiciliare sviluppa il piano di cura del paziente e lo presenta al medico del paziente per l'approvazione finale. Il case manager coordinerà anche l'attuazione del piano con il cliente e il fornitore di servizi e apporterà modifiche al piano quando necessario.
Mentre i case manager sanitari a domicilio sono spesso infermieri, molti non lo sono. È importante, quindi, stabilire se la società di assistenza sanitaria domiciliare che stai assumendo fornisce assistenza infermieristica o assistenza domiciliare di base.
Responsabile del caso di assicurazione sanitaria
Il case manager della compagnia di assicurazione sanitaria riceve informazioni da case manager ospedalieri, società di assistenza sanitaria a domicilio, studi medici, assistenti sociali e altri fornitori di assistenza sanitaria. A seconda dell'assicuratore e del luogo, il case manager può persino visitare un paziente in ospedale.
L'obiettivo della gestione dei casi di assicurazione sanitaria è assicurarsi che il paziente riceva cure necessarie dal punto di vista medico, cure di qualità e che le cure vengano erogate nel modo più efficiente ed economico possibile. Il case manager anticipa anche le future esigenze di assistenza sanitaria del paziente e cerca di mettere in atto meccanismi per soddisfare tali esigenze nel modo più efficiente possibile.
In alcune compagnie di assicurazione sanitaria, il lavoro può essere concentrato su una specifica malattia cronica. Ad esempio, se si lavora con persone affette da HIV, il case manager si assicurerebbe che i farmaci mensili vengano ricevuti correttamente, che si ottenga l'aderenza ottimale, che siano programmati esami del sangue di routine e che eventuali effetti collaterali o complicazioni siano annotati in modo che i fornitori possano essere coordinati.
In questo contesto, qualsiasi lacuna nella gestione del caso può avere conseguenze dirette e potenzialmente disastrose per il paziente.
Diventare un case manager
La gestione dei casi è spesso svolta da infermieri, ma non sempre. A seconda del contesto, un altro tipo di professionista può fornire servizi di gestione dei casi. Ad esempio, la persona che fornisce servizi di gestione dei casi in una struttura di riabilitazione per abuso di sostanze potrebbe avere un background nella consulenza per abuso di sostanze. Non è raro che la gestione dei casi venga svolta da assistenti sociali medici.
I case manager ospedalieri devono possedere una licenza o un certificato in una disciplina sanitaria o dei servizi umani (come infermieristica o lavoro sociale) e avere un'esperienza sul campo da 12 a 24 mesi prima di poter ottenere la certificazione ufficiale.
Se vuoi diventare un case manager, devi comprendere i requisiti di istruzione, licenza e certificazione nel tuo stato e per la particolare organizzazione in cui speri di lavorare (ad esempio, una compagnia di assicurazioni, un ospedale, un'assistenza sanitaria a domicilio azienda, ecc.). Nella maggior parte dei casi, avrai bisogno di un background in un campo come l'assistenza infermieristica o il lavoro sociale, ma le specifiche variano a seconda del lavoro che stai cercando.
Quelle professioni sottostanti hanno i propri requisiti di licenza, supervisionati da consigli medici statali e dipartimenti di regolamentazione. Poiché la licenza medica viene effettuata su base statale, ciò può complicarsi se l'organizzazione che impiega il case manager ha clienti in più stati. Ad esempio, i case manager degli infermieri devono mantenere la loro licenza di infermieristica in qualsiasi stato in cui forniscono servizi. A seconda dell'ambito dell'organizzazione che impiega il case manager infermieristico, ciò può comportare l'ottenimento di più licenze statali o la partecipazione a un contratto multi-stato in cui gli stati riconoscono le licenze infermieristiche fornite da altri stati.
Oltre all'istruzione di base e alla licenza professionale, la maggior parte degli stati e dei datori di lavoro richiederà la certificazione nella gestione dei casi. Ad esempio, potrebbe essere necessario ottenere una certificazione CCM (Certified Case Manager) dalla Commission for Case Manager Certification o una certificazione ACM (Accredited Case Manager) dall'American Case Management Association.
Se sei un assistente sociale, la tua certificazione potrebbe essere quella di Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) o di Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), che può essere ottenuta dalla National Association of Social Workers. (Si noti che la Commissione per la certificazione del Case Manager e l'Associazione nazionale degli assistenti sociali hanno un accordo di collaborazione che consente agli assistenti sociali di sostenere l'esame di certificazione CCMC senza costi aggiuntivi).
Dovrai comprendere chiaramente i requisiti di istruzione, esperienza, licenza e certificazione per il lavoro che stai cercando, poiché differiranno da uno stato all'altro e da un lavoro all'altro.
Secondo PayScale, il case manager infermieristico medio negli Stati Uniti guadagna $ 72.655 / anno. Ma per i case manager che non sono infermieri, gli stipendi medi tendono ad essere inferiori, con il reddito medio complessivo per un case manager medico, a circa $ 50,550 alla fine del 2020.
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