Le compagnie di assicurazione sanitaria stanno realizzando profitti irragionevoli?

Una delle critiche più comuni mosse alle compagnie di assicurazione sanitaria private è che traggono profitto a scapito dei malati. Ma diamo uno sguardo più da vicino ai dati e vediamo dove ci portano. Le compagnie di assicurazione sanitaria private realizzano davvero profitti irragionevoli?

Quanto è diffusa l'assicurazione sanitaria privata?

Prima di affrontare la questione dei profitti, è importante vedere quanto sia comune avere un'assicurazione sanitaria privata negli Stati Uniti. In altre parole, quante persone potrebbero essere interessate da questa domanda.

Secondo i dati della Kaiser Family Foundation, circa un terzo degli americani aveva un'assicurazione sanitaria pubblica nel 2018 (principalmente Medicare e Medicaid). Un altro 9% non era assicurato, ma il resto aveva un'assicurazione sanitaria privata che aveva acquistato da solo nel mercato individuale (6%) o copertura fornita da un datore di lavoro (49%).

Quindi quasi la metà degli americani ha una copertura fornita da un datore di lavoro, sebbene il 61% di loro abbia una copertura parzialmente o completamente autofinanziata dal datore di lavoro (ciò significa che il datore di lavoro utilizza i propri soldi per coprire le spese mediche dei dipendenti, piuttosto che acquistare la copertura da una compagnia di assicurazione sanitaria).

Nella maggior parte dei casi di assicurazione autofinanziata il datore di lavoro stipula un contratto con una compagnia di assicurazioni commerciale per amministrare i benefici, quindi gli iscritti potrebbero avere carte d'identità del piano che dicono Humana o Anthem, ad esempio, ma sono i soldi del datore di lavoro che vengono utilizzati per pagare le richieste , a differenza del denaro della compagnia di assicurazioni.

Ma molti beneficiari di Medicare e Medicaid hanno anche una copertura fornita tramite una compagnia di assicurazione sanitaria privata, nonostante siano iscritti a piani di assistenza sanitaria finanziati con fondi pubblici. A partire dal 2020, circa il 40% dei beneficiari di Medicare è iscritto a piani Medicare Advantage (e una manciata di piani Medicare Cost) gestiti da compagnie assicurative sanitarie private

L'iscrizione ai piani privati ​​Medicare Advantage è cresciuta costantemente dall'inizio degli anni 2000, a un ritmo che supera di gran lunga la crescita complessiva delle iscrizioni Medicare totali.

Anche tra i beneficiari Original Medicare, milioni sono iscritti ai piani Medigap e / o ai piani Medicare Part D, entrambi forniti da compagnie assicurative private. E 39 stati hanno contratti di assistenza gestita da Medicaid con compagnie assicurative private per coprire alcuni o tutti i loro iscritti a Medicaid.

Quando mettiamo insieme tutto ciò, è chiaro che un numero significativo di americani dispone di una copertura sanitaria fornita o gestita da una compagnia di assicurazione sanitaria privata. E le compagnie di assicurazione sanitaria private tendono a subire una cattiva reputazione quando si tratta di costi sanitari.

I profitti dell'assicuratore sono irragionevoli?

Quando parliamo di profitti dell'assicurazione sanitaria, è comune vedere persone che fondono entrate e profitti, il che aumenta la confusione su questo argomento.

Naturalmente, le principali compagnie di assicurazione sanitaria hanno entrate significative, dato che stanno raccogliendo premi da così tanti assicurati. Ma indipendentemente da quanto i vettori di entrate raccolgono in premi, sono tenuti a spenderne la maggior parte per affermazioni mediche e miglioramenti della qualità dell'assistenza sanitaria.

Una critica comune è che le compagnie di assicurazione sanitaria pagano troppo i loro amministratori delegati, ma ciò riflette maggiormente il fatto che la crescita degli stipendi degli amministratori delegati, in quasi tutti i settori, ha superato di gran lunga la crescita dei salari complessivi negli ultimi decenni.

Non ci sono compagnie di assicurazione sanitaria rappresentate tra le 40 aziende con gli amministratori delegati più pagati, sebbene ci siano diverse società farmaceutiche e biotecnologiche.

Mentre uno stipendio da CEO a sette o otto cifre sembra assurdo per il lavoratore medio, è certamente in linea con la norma aziendale. E gli amministratori delegati delle compagnie di assicurazione sanitaria non sono tra gli amministratori delegati più pagati delle grandi aziende.

Resta il fatto che gli stipendi fanno parte dei costi amministrativi che le compagnie di assicurazione sanitaria sono tenute a limitare in base alle regole del rapporto di perdita medica (MLR) dell'Affordable Care Act. E così sono i profitti.

Gli assicuratori che vendono coperture sanitarie individuali e di piccoli gruppi devono spendere almeno l'80% dei premi per richieste di risarcimento medico e miglioramenti della qualità per i membri. Non più del 20% delle entrate dei premi può essere speso per i costi amministrativi totali, inclusi profitti e stipendi. Per gli assicuratori che vendono una copertura per gruppi numerosi, la soglia minima di MLR è dell'85%.

Gli assicuratori che non rispettano queste linee guida (ovvero, spendono più della percentuale consentita per i costi amministrativi, per qualsiasi motivo) sono tenuti a inviare sconti agli individui e ai gruppi di datori di lavoro che avevano la copertura in quelle polizze. Dal 2012 al 2019, in base all'implementazione della regola MLR, gli assicuratori hanno rimborsato $ 5,3 miliardi ai consumatori.

Le regole del rapporto di perdita medica dell'ACA si applicano anche ai piani Medicare Advantage e ai piani Medicare Parte D, che sono tenuti a spendere l'85% delle entrate per richieste di risarcimento medico e miglioramenti della qualità (ovvero, lo stesso dei piani di assicurazione sanitaria di grandi gruppi). Gli assicuratori che costantemente non riescono a soddisfare questo requisito non possono iscrivere nuovi membri.

Quanto guadagnano gli assicuratori sanitari?

Se guardiamo ai margini di profitto medi per settore, le compagnie di assicurazione sanitaria sono a una cifra. Gli assicuratori sanitari hanno lottato con la mancanza di profitti nei primi anni di implementazione dell'ACA, ma erano tornati redditizi entro il 2018 e hanno continuato a generare profitti da allora.

In prospettiva, tuttavia, i settori bancario, del private equity e del leasing commerciale hanno margini di profitto dieci volte superiori a quelli del settore dell'assicurazione sanitaria.

Per quanto riguarda l'assistenza sanitaria, ci sono certamente alcuni settori molto redditizi, compresi i laboratori medici e diagnostici, le società di biotecnologia e l'industria farmaceutica, che genera la maggior parte dei profitti nel settore sanitario.

Ma l'assicurazione sanitaria non ha il tipo di redditività che quei segmenti industriali sono in grado di generare, in parte perché l'assicurazione sanitaria è molto più regolamentata.

Come descritto sopra, l'ACA limita efficacemente i profitti che gli assicuratori possono generare, limitando i costi amministrativi totali (incluso il profitto) come percentuale delle entrate. Ma non esistono requisiti simili per ospedali, produttori di dispositivi o produttori di farmaci.

Profitti ragionevoli o irragionevoli?

I costi dell'assistenza sanitaria sono il fattore trainante alla base dei premi dell'assicurazione sanitaria. È vero che le compagnie di assicurazione sanitaria private pagano ai loro amministratori delegati stipendi competitivi e devono rimanere redditizi per rimanere in attività. Ma i loro profitti sono modesti se confrontati con molti altri settori, anche all'interno del settore sanitario.

C'è sicuramente un valido argomento a favore della rimozione del motivo del profitto dall'assistenza sanitaria, che sta alimentando l'impennata del sostegno al pagatore unico negli Stati Uniti.

I sostenitori di un sistema a pagamento unico generalmente sostengono che l'assistenza sanitaria è intrinsecamente diversa dagli altri settori e non dovrebbe essere guidata dal profitto. D'altra parte, i sostenitori di un sistema sanitario basato sul profitto ritengono che il profitto sia essenziale per incoraggiare l'innovazione e il miglioramento della qualità.

Attualmente, gli assicuratori sanitari sono l'unico segmento del settore sanitario in cui i profitti vengono ridotti direttamente, tramite le regole MLR dell'ACA. Nel resto del settore (cioè ospedali, produttori di dispositivi, prodotti farmaceutici, ecc.), Viene adottato un approccio più libero del mercato.

C'è certamente un argomento da sostenere per eliminare o ridurre ulteriormente i profitti generati nel settore dell'assicurazione sanitaria, ma c'è un argomento simile per ridurre o eliminare i profitti nell'assistenza sanitaria in generale.