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Se sei stato recentemente ricoverato in ospedale o sei comunque costretto a casa, puoi beneficiare dell'assistenza sanitaria a domicilio. Medicare offre una copertura, ma il programma sta cambiando. Scopri come questi cambiamenti influenzano la tua capacità di ottenere le cure di cui hai bisogno.
Servizi sanitari domestici coperti
La copertura dell'assistenza sanitaria domiciliare Medicare è a tempo parziale, non a tempo pieno. Se hai bisogno di cure 24 ore al giorno, aspettati di pagare di tasca tua.
L'assistenza qualificata può essere coperta se si verifica meno di sette giorni alla settimana (fino a 28 ore alla settimana per l'assistenza infermieristica qualificata e / o l'assistenza sanitaria a domicilio) o se si verifica meno di otto ore al giorno fino a 21 settimane. Potrebbe essere possibile estendere tale durata della copertura in circostanze speciali.
Non tutte le cure sono qualificate. Se qualcuno senza formazione medica può eseguirlo, non è considerata assistenza qualificata. L'assistenza qualificata, ai fini di Medicare, include quanto segue:
- Assistenza pratica da parte di assistenti sanitari domiciliari
- Iniezioni di farmaci per l'osteoporosi per le donne
- Servizi sociali medici (con eccezioni)
- Fisioterapia
- Terapia occupazionale (con eccezioni)
- Assistenza infermieristica qualificata
- Terapia della patologia del linguaggio
Non include le consegne di pasti a casa, la custodia (ad esempio, aiuto per vestirsi, mangiare o andare in bagno), o servizi di casalinga (ad esempio, aiuto per la pulizia, il bucato o la spesa).
Eccezioni alla regola
I servizi sociali medici o la terapia occupazionale da soli non sono sufficienti per qualificarsi per l'assistenza sanitaria a domicilio da soli. È inoltre necessario utilizzare un altro servizio qualificato per avere diritto alla copertura.
Requisiti per l'assistenza sanitaria domiciliare Medicare
Affinché Medicare copra la tua assistenza sanitaria a domicilio, devi dimostrare una necessità medica. In particolare, devi essere costretto a casa. Ciò significa che o non puoi lasciare la tua casa senza assistenza, si consiglia di non uscire di casa in base alle tue condizioni mediche o è fisicamente faticoso lasciare la tua casa.
Questo non significa che non puoi lasciare la tua casa. Medicare non manterrà la copertura se lasci la tua casa per cure mediche, assistenza diurna per adulti o servizi religiosi. Nemmeno le assenze brevi e poco frequenti per motivi non medici (ad esempio, la partecipazione a un evento familiare) non dovrebbero essere conteggiate.
Un medico o un infermiere professionista deve certificare che sei costretto a casa. La certificazione si basa su una visita faccia a faccia che avviene 90 giorni prima dell'inizio dell'assistenza sanitaria a domicilio o entro 30 giorni dall'avvio dei servizi sanitari a domicilio.
La certificazione delinea il tuo piano di assistenza per un periodo di 60 giorni. Le ricertificazioni devono essere riviste e approvate dal tuo medico ogni 60 giorni, ma non richiedono ulteriori visite faccia a faccia.
Un'agenzia sanitaria domestica certificata da Medicare deve fornire assistenza o non sarà coperta. Per trovare un'agenzia stimabile nella tua zona, Medicare offre un database ricercabile su Home Health Compare.
Spesa per Medicare Home Health Care
È stato stimato che 4,4 milioni di anziani su Original Medicare (Parte A e Parte B) sono costretti a casa, ma solo l'11% di loro ha ricevuto cure domiciliari tra il 2011 e il 2017. Nel 2018, circa 6,4 milioni di beneficiari di Medicare erano ricoverati in ospedale, potenzialmente bisognosi di servizi sanitari a domicilio Complessivamente, 3,3 milioni di persone hanno richiesto servizi sanitari a domicilio quell'anno.
Medicare ha speso $ 17,9 milioni per l'assistenza sanitaria a domicilio nel 2018. Secondo la Medicare Payment Advisory Commission, questi pagamenti hanno superato i costi dei fornitori per amministrare tali servizi. Le agenzie sanitarie domiciliari hanno registrato profitti fino al 17,5% nel 2017.
Per ridurre la spesa Medicare, la Commissione consultiva sui pagamenti Medicare ha raccomandato una riduzione del 5% dei pagamenti alle agenzie sanitarie domiciliari del 5% per il 2020. Si presumeva che queste agenzie sarebbero rimaste redditizie e che le riduzioni dei pagamenti non le avrebbero disincentivate dal prendersi cura di Medicare beneficiari.
Modello di raggruppamento guidato dal paziente
Anche il modello PDGM (Home Health Patient-Driven Groupings Model), iniziato il 1 ° gennaio 2020, tenta di ridurre i costi di Medicare. L'obiettivo è passare da un modello a pagamento a un modello basato sul valore per l'assistenza sanitaria a domicilio. Sottolineando la qualità rispetto al volume, PDGM considera le seguenti categorie per determinare quanto Medicare pagherà per i servizi sanitari a domicilio:
- Fonte di ammissione: Medicare pagherà di più le agenzie sanitarie domiciliari se ti trovavi in una struttura istituzionalizzata (ad esempio, un ospedale o una casa di cura) prima di iniziare i servizi. L'assistenza in un contesto comunitario può offrire rimborsi inferiori.
- Tempistica: invece di intervalli di 60 giorni, Medicare esaminerà le cure fornite in periodi di 30 giorni etichettati come precoci e tardivi. Si prevede che l'assistenza precoce sarà più acuta e verrebbe probabilmente qualificata per pagamenti più elevati.
- Raggruppamento clinico: verrai classificato in uno dei 12 gruppi tra cui assistenza sanitaria comportamentale, interventi infermieristici complessi, gestione / insegnamento / valutazione dei farmaci (MMTA, include sette categorie), riabilitazione muscolo-scheletrica, riabilitazione dell'ictus e cura delle ferite. Per ciascuna categoria vengono impostate tariffe di pagamento diverse.
- Compromissione funzionale: in base alla tua capacità di svolgere le attività della vita quotidiana (ad esempio, fare il bagno, vestirsi, pettinarsi, trasferirsi e camminare), verrai classificato come rischio basso, medio o alto. Maggiore è il rischio, maggiore è il pagamento.
- Aggiustamento della comorbilità: avere condizioni preesistenti potrebbe influire sui progressi clinici Il PDGM lo riconosce e aumenta i pagamenti in base alla seguente classificazione: nessuno, basso (una condizione cronica) o alto (due o più condizioni croniche).
Pro e contro del PDGM
PDGM spera di identificare le persone con le maggiori necessità cliniche e coloro che trarranno vantaggio da servizi estesi. Con la preoccupazione che alcune agenzie sanitarie domiciliari possano aver fatturato trattamenti non necessari in passato, mira anche a ridurre l'uso eccessivo della terapia per le persone che potrebbero non averne bisogno o beneficiarne.
Nonostante le sue buone intenzioni, questo modello potrebbe ritorcersi contro se le agenzie sanitarie domiciliari selezionassero i loro clienti, favorendo la terapia a breve termine dopo una degenza ospedaliera o la permanenza in una struttura di riabilitazione perché li pagherà di più.
I Centers of Medicare & Medicaid Services (CMS) devono monitorare attentamente i risultati per garantire che tutti i beneficiari di Medicare abbiano un accesso adeguato e possano comunque ricevere le cure di cui hanno bisogno.
Una parola da Verywell
Milioni di persone usano i servizi di assistenza sanitaria a domicilio ogni anno. Le modifiche alla copertura Medicare nel 2020 hanno spostato l'attenzione dalla quantità di assistenza alla qualità dell'assistenza.
Il nuovo modello basato sul valore sconvolge il modo in cui viene rimborsata l'assistenza sanitaria a domicilio.Tuttavia, rimangono dubbi se incentiverà finanziariamente le agenzie sanitarie domiciliari a modificare i tipi di servizi offerti o limitare i servizi per alcuni beneficiari di Medicare. Rivolgiti al tuo medico se pensi di poter beneficiare dell'assistenza sanitaria a domicilio.
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