Tutti concordano sul fatto che la riforma sanitaria sia necessaria in qualche modo, ma come farlo rimane una questione di parte. I democratici hanno tradizionalmente mirato ad espandere Medicaid mentre i repubblicani hanno cercato di frenare la spesa federale per il programma. Quale approccio vincerà alla fine?
Barabasa / iStockphotoCome il governo federale paga per Medicaid
Medicaid è un programma gestito da governi sia federali che statali. Fornisce assistenza ai poveri e ai disabili. Il governo federale stabilisce gli standard per chi e cosa deve essere coperto e ogni stato decide se aggiungere o meno servizi aggiuntivi al proprio programma. Non possono offrire di meno. Per quanto riguarda il finanziamento, i governi federale e statale contribuiscono congiuntamente ai rispettivi programmi Medicaid.
Per comprendere i potenziali cambiamenti in arrivo, dobbiamo capire come funziona attualmente Medicaid finanziato dal governo federale.
Tutti gli stati ricevono finanziamenti federali attraverso tre fonti:
- Pagamenti sproporzionati di Share Hospital (DSH): con rimborsi per Medicaid notoriamente bassi, gli ospedali che si prendono cura di un numero sproporzionatamente alto di persone su Medicare o per i non assicurati potrebbero avere difficoltà finanziarie. I pagamenti DSH vengono pagati agli stati per la distribuzione agli ospedali bisognosi.
- Percentuali di assistenza medica federale (FMAP): il governo federale corrisponde alla spesa statale in Medicaid dollaro per dollaro e offre tassi più elevati negli stati con redditi pro capite inferiori.
- Percentuali di assistenza medica potenziata (eFMAP): il governo federale paga oltre le tariffe FMAP per alcuni servizi, inclusi ma non limitati al trattamento del cancro al seno e alla cervice uterina, pianificazione familiare, servizi sanitari a domicilio e screening preventivo per adulti.
Medicaid Expansion e Affordable Care Act
L'Affordable Care Act (ACA), alias Obamacare, ha aumentato l'accesso all'assistenza sanitaria per milioni di americani, compresi molti che si affidano a Medicaid. A partire dal febbraio 2021, 39 stati e il Distretto di Columbia hanno ampliato i loro programmi Medicaid secondo la legge.
Il presidente Trump ha cercato di sostituire l'ACA con l'American Health Care Act (ACHA) / Better Care Reconciliation Act, alias Trumpcare, ma non è riuscito a passare nel 2017. È stato allora che il GOP ha cambiato il suo obiettivo dalla sostituzione dell'ACA all'abrogazione.
Nel febbraio 2018, 18 procuratori generali dello stato guidati dal Texas hanno intentato una causa legale per abbattere l'ACA, sostenendolo incostituzionale sulla base del fatto che il mandato individuale, una tassa per coloro che non si iscriveva all'assistenza sanitaria, è stato eliminato dal GOP nel 2017. Un giudice del tribunale distrettuale del Texas si è pronunciato a favore dei querelanti nel dicembre 2018, ma la sentenza è stata sospesa fino a quando non è stata riesaminata da un tribunale superiore. Un tribunale del quinto distretto ha convenuto nel dicembre 2019 che il mandato individuale era incostituzionale ma non ha detto quale, se del caso, parte dell'ACA potrebbe continuare. Da allora il caso è stato portato alla Corte Suprema.
Il Dipartimento di Giustizia è diventato un attore in quel momento. Sotto il presidente Biden, il DOJ da allora si è ritirato come querelante e ora sostiene l'ACA.
La Corte Suprema ha ascoltato i primi argomenti a favoreCalifornia contro Texasnel novembre 2020. Una decisione è prevista per la primavera o l'estate del 2021.
Non è chiaro quale tipo di assistenza sanitaria sostituirebbe l'ACA se dovesse cadere. Si spera che quel piano includa una contingenza per Medicaid.
Finanziamento federale per l'espansione di Medicaid
L'espansione di Medicare nell'ambito dell'ACA è entrata in vigore nel 2014. La legge ha modificato i limiti di reddito che avrebbero qualificato le persone per Medicaid e ha consentito alle persone single senza figli di avere diritto se soddisfacevano tali limiti di reddito. Richiedeva anche l'espansione degli stati per coprire i trattamenti per l'abuso di sostanze.
Il livello federale di povertà (FPL), definito ogni anno, dipende dal fatto che tu sia un individuo o in una famiglia, e anche dalle dimensioni della tua famiglia. Gli Stati stabiliscono l'idoneità a Medicaid in base alle percentuali dell'FPL. Obamacare aumenta i criteri di idoneità al reddito per Medicaid al 133% di FPL per gli stati che hanno scelto di partecipare, mentre afferma che l'espansione differita di Medicaid potrebbe mantenere i criteri di idoneità al tasso precedente, il 44% di FPL. Gli Stati non partecipanti potrebbero continuare a escludere gli adulti senza figli dalla copertura.
Naturalmente, questo ha influito sui finanziamenti federali per il programma. Gli Stati con l'espansione di Medicaid hanno ricevuto ulteriori dollari federali per assisterli, fino al 100% dei costi di espansione fino al 2016 e poi il 90% di tali costi fino al 2022.
Modifiche al finanziamento proposte per Medicaid
Trumpcare includeva molte disposizioni che tagliavano i finanziamenti per Medicaid. I piani favoriti dai repubblicani minarono grossolanamente l'espansione di Medicaid.
Secondo le statistiche più recenti, la spesa di Medicaid ha superato i 597 miliardi di dollari nel 2018, un aumento da 571 miliardi di dollari nel 2017. Con quel numero in aumento, i repubblicani stanno cercando un modo per ridurre tale spesa. Le due principali proposte per la riforma Medicaid sono una transizione verso limiti pro capite o sovvenzioni in blocco. Sono stati inclusi come parte del budget proposto per l'anno fiscale 2020. Sebbene il budget non sia stato approvato, è importante capire come funzionerebbe la proposta.
I limiti pro capite sono un importo fisso di denaro che sarebbe pagato a uno stato ogni anno. Il valore si basa sul numero di persone nel programma Medicaid. Ciò consentirebbe un aumento dell'importo in dollari federali negli anni successivi se più persone si qualificassero e fossero iscritte al programma. I limiti pro capite su Medicaid sono stati proposti con la bozza iniziale dell'American Health Care Act.
Molti repubblicani, in particolare il Freedom Caucus, credevano che i limiti pro capite non fossero sufficienti per ridurre la spesa federale per Medicaid. Questo è il motivo per cui Trumpcare è passato dall'offerta di limiti pro capite alla raccomandazione di sovvenzioni in blocco per Medicaid. A differenza dei limiti pro capite, le sovvenzioni in blocco non tengono conto del numero di persone su Medicaid. I pagamenti federali sono dispersi in un importo fisso che aumenterebbe marginalmente ogni anno per tenere conto dell'inflazione. Il problema è che l'inflazione può aumentare più lentamente del costo delle cure mediche.
Un'analisi eseguita da Avalere, una società di consulenza sanitaria, stima che in cinque anni il governo federale risparmierebbe fino a $ 110 miliardi se utilizzassero limiti pro capite o $ 150 milioni se utilizzassero sovvenzioni in blocco per Medicaid.
L'opportunità per adulti sani
Nel gennaio 2020, i Centers for Medicare and Medicaid Services hanno annunciato un'iniziativa che consentirebbe agli stati di prendere in considerazione l'uso di sovvenzioni in blocco e limiti pro capite. È nota come opportunità per adulti sani.
L'iniziativa consentirà agli Stati di richiedere una rinuncia Medicaid che cambierà i requisiti di copertura per gli adulti sotto i 65 anni che non si qualificano per Medicaid in base a una disabilità o alla loro necessità di un collocamento di assistenza a lungo termine. Gli adulti che accedono alle cure attraverso l'espansione di Medicaid sarebbero i più colpiti. Bambini, donne incinte, anziani e persone con disabilità non sarebbero inclusi in questa iniziativa.
Gli Stati che partecipano a Healthy Adult Opportunity potrebbero rendere più difficile per alcune persone soddisfare i criteri di idoneità per Medicaid. Potrebbero richiedere test delle risorse per l'idoneità a Medicaid, proporre requisiti di lavoro o richiedere la condivisione dei costi (ad esempio, premi, franchigie, copays) fino al 5% del reddito.
In termini di copertura, gli stati devono ancora fornire servizi essenziali paragonabili a quelli richiesti dall'Affordable Care Act. Tuttavia, questo potrebbe essere inferiore a quello attualmente coperto da alcuni programmi Medicaid. Gli stati potrebbero anche cambiare i loro formulari sui farmaci. Sebbene possano essere in grado di negoziare con le aziende farmaceutiche per ridurre i costi, potrebbero essere in grado di limitare il numero di farmaci che coprono rispetto allo status quo. Detto questo, analogamente a Medicare Parte D, c'è un minimo indispensabile per ciò che devono coprire.
Gli Stati partecipanti accetteranno di ricevere un limite di spesa federale annuale per le persone idonee. Può trattarsi di un tetto massimo aggregato (ad esempio una sovvenzione in blocco) o un limite pro capite, a seconda delle preferenze dello stato. Se scelgono un limite complessivo, gli stati potrebbero essere in grado di intascare dal 25% al 50% dei risparmi federali se spendono meno di tale importo rispettando le misure di qualità.
Molte organizzazioni mediche professionali, come l'American Medical Association, si sono opposte a Healthy Adult Opportunity, sollevando preoccupazioni sul fatto che ridurrà l'accesso all'assistenza sanitaria alle persone bisognose. Al momento, non è noto quanti Stati sceglieranno di partecipare all'iniziativa.
Una parola da Verywell
Le sovvenzioni in blocco e i limiti pro capite sono un modo per ridurre i finanziamenti federali per Medicaid. Se uno dei due approcci fosse adottato, gli stati perderebbero una quantità significativa di finanziamenti. Per contrastare tali perdite, potrebbe essere necessario apportare modifiche che rendano i loro programmi Medicaid più efficienti. Gli Stati potrebbero dover limitare la loro spesa totale Medicaid, tagliare i servizi coperti da Medicaid o porre limiti al numero di persone che possono iscriversi, anche se queste persone soddisfano i criteri di ammissibilità. Le sovvenzioni in blocco sarebbero particolarmente limitanti agli stati perché ridurrebbe sia la spesa che la crescita delle iscrizioni.
