L'assicurazione sanitaria catastrofica è un tipo specifico di copertura sanitaria definita dall'Affordable Care Act. Prima dell'ACA, "copertura catastrofica" era un termine generico che si riferiva a qualsiasi tipo di piano sanitario con costi elevati e copertura limitata per le esigenze sanitarie di routine. Ma l'ACA ha creato piani sanitari catastrofici come un nuovo tipo di piano disponibile nel mercato individuale. Come definito dall'ACA, i piani catastrofici non sono disponibili come copertura sponsorizzata dal datore di lavoro.
Chris Ryan / OJO Images / Getty ImagesPiani catastrofici: cosa coprono e come funzionano
I piani catastrofici fungeranno da rete di sicurezza finanziaria in caso di costi medici molto elevati durante l'anno. Includono anche gli stessi benefici di assistenza preventiva completamente coperti forniti da tutti i piani conformi all'ACA, nonché tre visite ambulatoriali non preventive all'anno coperte da copays.
E sebbene la maggior parte dei servizi venga conteggiata ai fini della franchigia fino a quando non la si raggiunge, i benefici sanitari essenziali sono coperti da tutti i piani catastrofici ("coperti" significa che i costi vengono conteggiati nella franchigia fino a quando non la si raggiunge, quindi il piano sanitario paga il resto del le tue esigenze di benefici per la salute essenziali per il resto dell'anno).
Ma a parte la cura preventiva specifica e fino a tre visite ambulatoriali non preventive, devi soddisfare la tua franchigia prima che il tuo piano sanitario catastrofico inizi a pagare le tue cure (sebbene durante questo periodo sarai in grado di pagare le tariffe negoziate del piano sanitario , invece di dover pagare l'intero importo fatturato dal fornitore di servizi sanitari).
E la franchigia su un piano sanitario catastrofico è così alta che la maggior parte degli iscritti non la raggiunge in un dato anno. È uguale al massimo annuale, quindi per i piani sanitari del 2020 è di $ 8.150. Ciò significa che non esiste alcuna coassicurazione sui piani catastrofici: una volta raggiunta la franchigia, il piano inizierà a pagare il 100% dei servizi coperti per il resto dell'anno.
Quindi, se finisci con un anno in cui hai costi medici molto alti, il tuo piano catastrofico entrerà in vigore e inizierà a pagare le tue spese. E accumulare più di $ 8.150 in spese mediche è molto più facile di quanto potresti pensare. Qualsiasi tipo di assistenza ospedaliera ospedaliera è quasi garantito per portarti lì, così come molte procedure ambulatoriali.
Cosa definisce un piano sanitario catastrofico
Assicurazione sanitaria catastrofica offerta sulle borse di assicurazione sanitaria dell'Affordable Care Act (e al di fuori delle borse):
- Limiti di chi può iscriversi. Non tutti possono acquistare un piano catastrofico.
- I sussidi premium non possono essere utilizzati per contribuire a pagare i premi mensili.
- Ha una franchigia molto alta, pari al limite massimo consentito. [L'ACA richiede che il governo federale stabilisca un limite su quanto possono essere alti i limiti massimi dei piani sanitari. Cambia ogni anno, quindi anche le franchigie dei piani sanitari catastrofici cambiano ogni anno. Nel 2014 era di $ 6.350, ma è cresciuto fino a $ 8.150 nel 2020.]
- Copre tutti i benefici essenziali per la salute, comprese alcune cure preventive senza costi diretti.
- Copre tre visite di assistenza primaria non preventive ogni anno con una copay (a parte questo, il membro paga le proprie spese fino al raggiungimento della franchigia).
Le franchigie sui piani sanitari catastrofici tendono ad essere molto più alte delle franchigie su altri piani, sebbene sia comune vedere piani di bronzo con massimi gratuiti e franchigie simili che sono quasi altrettanto alti (i piani di bronzo spesso hanno franchigie leggermente inferiori e quindi un certo livello di coassicurazione fino al raggiungimento del massimo out-of-pocket, mentre la franchigia su un piano catastrofico utilizza l'intero massimo out-of-pocket).
Una volta che hai pagato abbastanza di tasca tua per soddisfare la franchigia, il piano sanitario catastrofico inizierà a pagare il 100% delle spese sanitarie coperte, fintanto che rimani in rete.
Qual è una spesa sanitaria coperta? Un piano catastrofico deve coprire gli stessi benefici per la salute essenziali che tutti gli altri piani sanitari di Obamacare devono coprire. Ad esempio, deve pagare le cure necessarie dal punto di vista medico come visite mediche, esami del sangue, cure per la maternità, cure per la salute mentale e trattamenti per l'abuso di sostanze. Tuttavia, non inizierà a pagare per tali vantaggi fino a quando non avrai pagato la franchigia.
Ci sono due eccezioni a questa regola:
- L'assicurazione sanitaria catastrofica deve pagare per l'assistenza sanitaria preventiva anche se non hai pagato la franchigia. Ciò include cose come il tuo vaccino antinfluenzale annuale, la mammografia di screening, la visita di una donna sana e la contraccezione.
- I piani sanitari catastrofici devono pagare per farti vedere il tuo fornitore di cure primarie tre volte all'anno senza dover pagare prima la franchigia. Ma possono chiederti di pagare una copay per queste visite.
Chi può acquistare un piano catastrofico?
Solo alcune persone si qualificano per acquistare un'assicurazione sanitaria catastrofica nel mercato assicurativo individuale. Devi avere meno di 30 anni o avere un'esenzione per disagio (che include esenzioni sull'accessibilità economica) dalla sanzione del mandato individuale dell'ACA. Il governo federale ha ampliato l'elenco delle circostanze che rendono le persone idonee per le esenzioni per disagio, quindi più persone che mai sono in grado di acquistare piani catastrofici.
E anche se la sanzione federale per non essere assicurati è stata eliminata dopo la fine del 2018, è ancora necessaria un'esenzione per acquistare un piano catastrofico se hai 30 anni o più. Ecco la pagina su HealthCare.gov dove puoi trovare il modulo di esenzione.
Costo
Se hai diritto a una sovvenzione premium per aiutarti a pagare i premi mensili dell'assicurazione sanitaria, tunon puoi usare quel sussidio con un piano sanitario catastrofico. Devi scegliere un piano bronzo, argento, oro o platino per utilizzare il sussidio.
Alcuni piani di bronzo hanno franchigie alte quasi quanto i piani catastrofici (e spese vive totali pari a quelle dei piani catastrofici), ma nessuna copertura per le visite di assistenza primaria non preventiva prima della franchigia. Sebbene i sussidi premium non possano essere utilizzati su piani catastrofici, un giovane sano che non si qualifica per i sussidi premium potrebbe trovare un piano catastrofico un affare migliore di un piano bronzo.
Sebbene i piani di bronzo tendano ad avere massimi di tasca propria che sono gli stessi dei piani catastrofici, i piani catastrofici sono generalmente meno costosi. Ciò è dovuto in gran parte al fatto che i piani catastrofici sono raggruppati separatamente per i calcoli di aggiustamento del rischio (ecco il rapporto di aggiustamento del rischio 2018; puoi vedere che i piani catastrofici condividono solo i dollari di aggiustamento del rischio con altri piani catastrofici). I piani Bronze tendono ad essere selezionati da richiedenti abbastanza sani, ma ciò significa che gli assicuratori con una significativa iscrizione al piano Bronze generalmente devono inviare denaro (tramite il programma di aggiustamento del rischio) agli assicuratori che tendono ad arruolare persone meno sane, che possono selezionare argento, oro, o piani sanitari platino. Ma i piani catastrofici, che tendono anche ad essere selezionati da persone giovani e sane, non devono inviare denaro per l'adeguamento al rischio per bilanciare il rischio nei piani a livello di metallo. Questo aiuta a mantenere i prezzi più bassi per i piani catastrofici.
Vantaggio nascosto dell'assicurazione sanitaria catastrofica
Anche se non spendi abbastanza per l'assistenza sanitaria per soddisfare la franchigia del tuo piano sanitario catastrofico, pagherai comunque meno sulle spese mediche vive con un piano catastrofico che se non avessi alcuna copertura assicurativa sanitaria. Un piano catastrofico può essere un piano HMO, PPO, EPO o POS. Tutti questi piani negoziano tariffe scontate con medici, ospedali, laboratori e farmacie che fanno parte della loro rete di fornitori. In qualità di abbonato al piano sanitario catastrofico, ottieni il vantaggio di queste tariffe scontate anche prima di aver pagato la franchigia.
Ecco un esempio. Supponiamo che tu non abbia ancora raggiunto la franchigia di $ 8.150 del tuo piano catastrofico. Ti sei fatto male alla caviglia e hai bisogno di una radiografia alla caviglia. La tariffa ufficiale per la radiografia è di $ 200. Senza la tua catastrofica assicurazione sanitaria, dovresti pagare $ 200 di tasca tua. Supponiamo ora che il tasso di sconto in rete per i membri del piano sanitario sia di $ 98. Dato che sei un membro del piano sanitario che utilizza una struttura a raggi X in rete, dovrai solo pagare la tariffa scontata di $ 98. Pagherai $ 102 in meno di quanto pagheresti se non fossi assicurato.
Fai attenzione quando acquisti un'assicurazione sanitaria catastrofica
È facile commettere l'errore di pensare che un piano assicurativo sanitario catastrofico sia la stessa cosa di un piano sanitario ad alta franchigia (HDHP). Dopo tutto, un piano catastrofico ha una franchigia elevata, quindi deve essere un piano sanitario con franchigia elevata, giusto?
Sbagliato.
Un HDHP qualificato è un tipo molto specifico di assicurazione sanitaria progettata per essere utilizzata con un conto di risparmio sanitario. Scopri la differenza tra un HDHP e un piano catastrofico e cosa potrebbe accadere se acquisti un piano catastrofico quando pensavi di acquistare un HDHP.
