Cos'è un PPO e come funziona?

Stai pensando di iscriverti a un piano di assicurazione sanitaria PPO? Assicurati che soddisfi le tue esigenze comprendendo come funziona. Sei già iscritto a un PPO? Capire come funziona ti aiuterà a utilizzare la tua assicurazione sanitaria in modo efficace ed evitare errori costosi.

Capire i PPO

PPO è l'acronimo di Preferred Provider Organization.Gli PPO hanno questo nome perché hanno elenchi di operatori sanitari che preferiscono che tu utilizzi. Se ricevi la tua assistenza sanitaria da questi fornitori preferiti, paghi di meno.

I PPO sono un tipo di piano di assicurazione sanitaria per cure gestite come i loro cugini lontani, le organizzazioni di manutenzione sanitaria o gli HMO. Altri tipi di piani di assistenza gestita inclusi POS (punto di servizio) e EPO (organizzazione di fornitori esclusivi).

Come i piani sanitari gestiti mantengono bassi i costi

Tutti i piani sanitari di assistenza gestita hanno regole su come ottenere l'assistenza sanitaria. Questi includono cose come se devi rimanere in rete, se hai bisogno di un rinvio da un fornitore di cure primarie e se hai bisogno di autorizzazioni preventive per determinati servizi. Se non segui le regole di un piano di cure gestite, o non pagherai per quell'assistenza, o sarai penalizzato dovendo sostenere una parte maggiore del costo delle cure di tasca tua.

I piani sanitari di assistenza gestita hanno queste regole per tenere sotto controllo i costi sanitari. Le regole generalmente lo fanno in due modi principali:

• Limitano i tuoi servizi sanitari solo a cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi sanitari a lungo termine, come le cure preventive.
• Limitano dove puoi ottenere servizi sanitari e negoziano sconti con i fornitori della loro rete.

Come funziona un PPO

Gli OPP funzionano nei seguenti modi:

Condivisione dei costi: paghi una parte; l'OPP paga una parte. Un PPO utilizza la condivisione dei costi per tenere sotto controllo i costi. Quando ti rechi dal medico o utilizzi i servizi sanitari, paghi tu stesso parte del costo di tali servizi sotto forma di franchigie, coassicurazione e copayments. La condivisione dei costi fa parte del sistema di un PPO per assicurarti che tu abbia davvero bisogno dei servizi sanitari che stai ricevendo. Quando devi pagare qualcosa per le tue cure, anche un piccolo pagamento, è meno probabile che utilizzi i servizi non necessari in modo frivolo. Tuttavia, grazie all'Affordable Care Act, i piani non acquisiti non possono richiedere alcuna condivisione dei costi per alcuni servizi preventivi.

La condivisione dei costi aiuta a compensare il costo delle cure. Più paghi per il costo delle tue cure, meno paga il tuo piano di assicurazione sanitaria e più basso può mantenere le tariffe mensili del premio.

Reti di fornitori: se utilizzi la rete di fornitori di un PPO, paghi meno. Un PPO limita da chi o da dove si ricevono servizi sanitari utilizzando una rete di operatori sanitari con i quali ha negoziato sconti. La rete di un PPO include non solo medici, ma ogni tipo immaginabile di servizio sanitario come laboratori, strutture per raggi X, fisioterapisti, fornitori di apparecchiature mediche, ospedali e centri di chirurgia ambulatoriale.

Il PPO ti offre un incentivo per ottenere la tua assistenza dalla sua rete di fornitori addebitandoti una franchigia più alta e una maggiore quantità di denaro e / o coassicurazione quando esci dalla rete. Ad esempio, potresti avere una copay di $ 40 per vedere un medico in rete, ma una carica di coassicurazione del 50% per vedere un medico fuori rete. Se il medico fuori dalla rete addebita $ 250 per quella visita in ufficio, pagherai $ 125 invece dei $ 40 copay che ti sarebbero stati addebitati se avessi utilizzato un medico in rete. E il massimo di tasca tua è di solito almeno il doppio se stai ricevendo assistenza al di fuori della rete. In alcuni casi, non esiste un massimo out-of-pocket per l'assistenza fuori rete, il che significa che le tariffe del paziente possono continuare a crescere, senza un tetto (i limiti dell'ACA sui costi out-of-pocket si applicano solo a in -costi di rete).

Inoltre, i fornitori fuori rete possono fatturarti dopo che il tuo PPO ha pagato una parte della richiesta, anche se hai già pagato la condivisione dei costi richiesta dal tuo piano sanitario poiché il fornitore fuori rete non ha un contratto con l'assicuratore e non è tenuto ad accettare i tassi di rimborso dell'assicuratore come pagamento completo.

Tuttavia, sebbene tu paghi di più quando utilizzi fornitori di servizi sanitari fuori rete, uno dei vantaggi di un PPO è che, quando utilizzi fornitori fuori rete, il PPO almeno contribuisce in qualche modo al costo di quei servizi. Questo è uno dei modi in cui un PPO differisce da un HMO. Un HMO non pagherà nulla se prendi la tua assistenza fuori dalla rete, a meno che non si tratti di una situazione di emergenza.

Autorizzazione preventiva: in molti casi, un PPO richiederà la pre-autorizzazione di servizi non di emergenza. L'autorizzazione preventiva è un modo per un PPO di assicurarsi che stia pagando solo per i servizi sanitari che sono realmente necessari, quindi gli assicuratori potrebbero richiedere di ottenere la pre-autorizzazione prima di sottoporsi a costosi test, procedure o trattamenti. Se l'OPP richiede un'autorizzazione preventiva e non la ottieni, l'OPP può rifiutare la tua richiesta. Quindi è importante leggere i dettagli della tua polizza per capire se hai bisogno di un'autorizzazione preventiva prima di ottenere determinati servizi medici.

I PPO differiscono per i test, le procedure, i servizi e i trattamenti per i quali richiedono la pre-autorizzazione, ma dovresti sospettare che avrai bisogno della pre-autorizzazione per qualsiasi cosa costosa o per qualsiasi cosa che può essere realizzata in modo più economico in un modo diverso. Ad esempio, potresti essere in grado di ottenere prescrizioni per vecchi farmaci generici compilati senza una pre-autorizzazione, ma devi ottenere il permesso del tuo PPO per un costoso farmaco di marca per trattare la stessa condizione.

Quando tu o il tuo medico chiedete al PPO la pre-autorizzazione, il PPO vorrà probabilmente sapere perché avete bisogno di quel test, servizio o trattamento. Fondamentalmente sta cercando di assicurarti che tu abbia davvero bisogno di quella cura e che non ci sia un modo più frugale per raggiungere lo stesso obiettivo. Ad esempio, quando il tuo chirurgo ortopedico richiede la pre-autorizzazione per il tuo intervento al ginocchio, il tuo PPO potrebbe richiederti di provare prima la terapia fisica. Se provi la terapia fisica e non risolve il problema, il PPO può procedere e pre-autorizzare il tuo intervento chirurgico al ginocchio.

Nessun requisito PCP: a differenza degli HMO, non è necessario disporre di un medico di base (PCP) con un PPO. Sei libero di andare direttamente da uno specialista, senza un rinvio da parte di un PCP. A seconda della situazione, tuttavia, potresti aver bisogno dell'autorizzazione preventiva della tua compagnia di assicurazioni, quindi ti consigliamo di contattare il tuo PPO prima di fissare un appuntamento medico, per ogni evenienza.

La differenza tra un PPO e altri tipi di assicurazione sanitaria

I piani di assistenza gestita come HMO, organizzazioni di fornitori esclusivi (EPO) e piani di punti di servizio (POS) differiscono dai PPO e gli uni dagli altri in diversi modi. Alcuni pagano per l'assistenza al di fuori della rete; altri no. Alcuni hanno una condivisione dei costi minima; altri hanno grandi franchigie e richiedono una significativa coassicurazione e copays. Alcuni richiedono un medico di base (PCP) per fungere da gatekeeper, consentendoti di ottenere servizi sanitari solo con un rinvio dal tuo PCP; altri no. Inoltre, gli OPP sono generalmente più costosi perché ti danno più libertà di scelta.