Se hai un piano sanitario conforme all'Affordable Care Act (ACA), il tuo massimo di tasca tua non è superiore a $ 8.150 nel 2020. Se hai più di una persona coperta dal tuo piano, la famiglia combinata out-of -Il massimo di tasca non può superare $ 16.300, sebbene il piano debba avere un massimo individuale incorporato che non può superare $ 8.150.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesQuesto limite si applica a tutti i piani nei mercati assicurativi individuali, piccoli gruppi e grandi gruppi (compresi i piani di gruppo autoassicurati), a condizione che non siano nonni o nonne (prima che l'ACA cambiasse le regole, i piani sanitari erano liberi di impostare i propri limiti out-of-pocket come hanno ritenuto opportuno, e ai piani che precedono l'ACA è consentito continuare a utilizzare i loro cappucci pre-ACA out-of-pocket).
È importante capire che la spesa massima del tuo piano può essereinferioredi questi importi ... non può essere più alto. Quindi potresti avere una polizza con una franchigia di $ 1.000 e un massimo di $ 4.000. Ciò rientra nelle linee guida dei regolamenti ed è abbastanza comune, a seconda del livello di metallo del piano (i piani in bronzo tendono ad avere i massimi più alti, spesso al livello più alto possibile, mentre i piani in oro e in platino nelle aree in cui sono disponibili, tendono ad avere i massimi out-of-pocket più bassi, in genere un po 'inferiori al livello massimo consentito; i piani catastrofici hanno massimi out-of-pocket pari al massimo consentito a livello federale). Nel progetto del piano sono incorporati anche massimi più bassi se si dispone di un piano Silver con riduzioni integrate di condivisione dei costi.
Un altro aumento del massimo out-of-pocket previsto nel 2021
Nel febbraio 2020, il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) ha pubblicato i parametri di pagamento e benefici proposti per il 2021. In esso, l'HHS ha affrontato un'ampia gamma di questioni, inclusi i limiti massimi di tasca propria, proprio come fanno ogni anno.
Per il 2021, HHS ha proposto un massimo di $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia (nei piani familiari sono richiesti massimali individuali integrati). Questi importi possono o non possono essere finalizzati come proposto. Per il 2020, HHS aveva inizialmente proposto un massimo di $ 8.200 per un individuo e $ 16.400 per una famiglia, ma gli importi sono stati leggermente modificati nella versione finale.
E indipendentemente da quali siano i limiti massimi out-of-pocket ufficiali per il 2020, continueranno ad essere disponibili numerosi piani con massimi out-of-pocket più bassi. Ma nessun piano con date di entrata in vigore del 2014 o successive sarà in grado di avere massimi extra al di sopra del livello stabilito da HHS.
In prospettiva, il massimo out of pocket nel 2014, il primo anno in cui erano disponibili piani conformi all'ACA, era di $ 6.350 per un individuo e $ 12.700 per una famiglia. Quindi, a partire dal 2020, il massimo out-of-pocket è aumentato di circa il 29%. E il limite massimo proposto per il 2021 è quasi il 35% superiore al limite applicato nel 2014.
Perché la spesa massima aumenta ogni anno?
Essenzialmente, è un metodo per tenere sotto controllo i premi e tenere il passo con l'inflazione medica. E a partire dall'anno del piano 2020, HHS ha finalizzato un cambiamento nel modo in cui funziona la formula (i dettagli sono nei parametri di benefici e pagamenti 2020), che ha finito per rendere il massimo del 2,5% più alto nel 2020 rispetto a altrimenti sarebbe stato.
Negli anni precedenti, HHS ha utilizzato una formula che confrontava il premio di assicurazione sanitaria totale annuo medio per iscritto per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro ($ 6.396 nel 2018, che è stato utilizzato per calcolare le variazioni per il 2019), con la media annua pro- Premio dell'assicurazione sanitaria per gli iscritti ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro nel 2013 ($ 5.110). Ma a partire dall'anno del piano 2020, HHS include nel calcolo i premi per i piani di mercato individuali, insieme ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro. (L'aumento dei costi diretti sarebbe inferiore se HHS avesse continuato a considerare solo i premi del piano sponsorizzato dal datore di lavoro, poiché il premio medio del piano sponsorizzato dal datore di lavoro era superiore al premio medio di mercato individuale nel 2013.)
I premi medi totali per l'assicurazione sanitaria privata, inclusa la copertura sponsorizzata dal datore di lavoro e la copertura del mercato individuale, erano $ 6.436 nel 2019 e $ 4.991 nel 2013. Questo importo del 2013 era inferiore alla media di $ 5.110 solo nei piani sponsorizzati dal datore di lavoro, perché individuale l'assicurazione sanitaria tendeva ad essere molto meno costosa prima che l'Affordable Care Act riformasse il mercato, richiedendo che i piani fossero piani di emissione garantita e coprissero i benefici sanitari essenziali.
Numeri 2020
Quindi, ecco come ha funzionato il calcolo per il 2020: dividiamo la media dei premi delle assicurazioni private 2019 (sponsorizzato dal datore di lavoro e mercato individuale) per la media del 2013. Sono 6.436 diviso 4.991, che è uguale a 1.2895. Ciò significa che i premi sono aumentati in media di circa il 29% dal 2013 al 2019.
HHS ha quindi moltiplicato il massimo out-of-pocket dal 2013 ($ 6.350) per 1,2895 al fine di aumentarlo di circa il 29%. Il risultato è stato di $ 8.188 e il risultato è stato quindi arrotondato per difetto ai $ 50 più vicini (secondo i termini dei regolamenti che governano questo processo). Ciò ha portato a $ 8.150 come massimo out-of-pocket per il 2020.
In poche parole, l'idea è che i premi medi delle assicurazioni private siano aumentati di circa il 29% dal 2013 al 2019, quindi anche i massimi out of pocket hanno dovuto aumentare all'incirca della stessa percentuale dal 2014 al 2020 (perché arrotondano per difetto, l'effettivo l'aumento dei massimi out-of-pocket è stato leggermente inferiore).
Numeri 2021
Per determinare il massimo out-of-pocket proposto per il 2021, HHS ha esaminato i premi medi nel 2013 rispetto ai premi medi nel 2020 (ancora una volta includendo i premi medi di mercato individuali così come i premi medi sponsorizzati dal datore di lavoro). Lo stesso premio medio di $ 4.991 viene utilizzato per il 2013, ma la media per il 2020 è cresciuta a $ 6.759 (rispetto a $ 6.436 nel 2019). Quando dividiamo 6.759 per 4.991, otteniamo circa 1.354. Ciò significa che il massimo out-of-pocket per il 2021 deve essere di circa il 35,4% superiore a quello del 2013, che ammonterebbe a $ 8.599. Ma poiché arrotondano per difetto ai $ 50 più vicini, il massimo out-of-pocket proposto è $ 8.550 (tutto questo è dettagliato nei parametri di vantaggio e pagamento proposti per il 2021).
Sebbene i massimi out-of-pocket siano aumentati ogni anno dal 2014, è possibile che potrebbero diminuire in un anno futuro, se i premi medi iniziano a diminuire.
Cosa significa massimo fuori tasca?
Il massimo out-of-pocket di un piano (noto anche come massimo out-of-pocket o MOOP) è l'importo totale che il paziente dovrebbe pagare in un dato anno perin retetrattamento classificato come benefici essenziali per la salute. Se ricevi assistenza al di fuori della rete del tuo piano, il massimo di tasca tua può essere più alto o illimitato.
Finché rimani in rete e ricevi cure coperte dal tuo piano sanitario, la tua spesa totale per l'anno sarà limitata a non più di $ 8.150 nel 2020. Ciò include una combinazione dei tuoi
- franchigia (l'importo da pagare prima che la maggior parte dei benefici si attivi)
- copays (l'importo minore che si paga per vedere un medico, compilare una prescrizione, visitare uno specialista, andare al pronto soccorso, ecc.) e
- coassicurazione (la percentuale del credito che paghi dopo aver pagato la franchigia, ma prima di aver raggiunto il tuo massimo di tasca tua).
Non tutti i piani includono tutte e tre queste aree di spesa. Ad esempio, un piano sanitario ad alta deducibilità qualificato HSA (HDHP) in genere non include copays, ma avrà una franchigia e può o non può avere coassicurazione (in alcuni casi, la franchigia sull'HDHP è il pieno out-of- pocket maximum, mentre altri HDHP avranno una franchigia più coassicurazione per raggiungere il massimo out-of-pocket). E i piani catastrofici hanno sempre franchigie pari al massimo out-of-pocket che HHS fissa per l'anno.
Una volta raggiunto il massimo annuale di tasca propria, il piano sanitario pagherà il 100% dei costi coperti dalla rete per il resto dell'anno. Ma se cambi piano a metà anno (a seguito di un evento di qualificazione che attiva un periodo di iscrizione speciale), i tuoi costi diretti ricominceranno con il nuovo piano. E anche se mantieni lo stesso piano anno dopo anno, le tue spese vive ricominceranno all'inizio di ogni anno.
Il requisito dell'ACA che i piani sanitari limitino i costi vivi si applica ai piani individuali e di gruppo, compresi i piani di gruppo di grandi dimensioni. Ma i piani acquisiti sono esenti, così come i piani individuali e per piccoli gruppi nonne. I piani per grandi gruppi non sono tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA, ma nella misura in cui lo fanno, non possono richiedere al membro di pagare più spese vive rispetto al massimo annuale che si applica per quell'anno.
