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Una rete di fornitori di assicurazioni sanitarie è un gruppo di fornitori di servizi sanitari che hanno stipulato un contratto con un vettore di assicurazione sanitaria (tramite un piano HMO, EPO, PPO o POS) per fornire assistenza a uno sconto e accettare il prezzo scontato come pagamento completo.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesLa rete di un piano sanitario include fornitori di assistenza sanitaria come medici di base, medici specializzati, ospedali, cliniche di cure urgenti, laboratori, strutture a raggi X, aziende sanitarie domiciliari, hospice, fornitori di apparecchiature mediche, centri di infusione, chiropratici, podologi e lo stesso giorno centri chirurgici.
Le compagnie di assicurazione sanitaria vogliono che tu utilizzi i fornitori nella loro rete per due motivi principali:
- Questi fornitori hanno soddisfatto gli standard di qualità del piano sanitario.
- Hanno accettato di accettare un tasso di sconto negoziato per i loro servizi, in cambio del volume di pazienti che riceveranno facendo parte della rete del piano.
Perché la rete del tuo piano sanitario è importante
Pagherai minori copays e coassicurazione quando riceverai le tue cure da un fornitore in rete, rispetto a quando riceverai la tua assistenza da un fornitore esterno alla rete, e i tuoi costi vivi massimi saranno limitati a un livello inferiore.
In effetti, gli HMO e gli EPO generalmente non pagano nemmeno le cure che ricevi da un fornitore esterno alla rete, a meno che non si tratti di una situazione di emergenza. E anche i PPO meno restrittivi, che pagano per l'assistenza fuori dalla rete, generalmente richiedono di pagare il 20% o il 30% di coassicurazione per i fornitori in rete contro il 50% o il 60% di coassicurazione per i fornitori fuori rete. E tendono ad avere franchigie più elevate e massimi di tasca propria quando si esce dalla rete. In alcuni casi, non limitano affatto i costi vivi se vedi un fornitore esterno alla rete (l'ACA richiede piani sanitari non convenzionati per limitare i costi vivi per benefici sanitari essenziali , ma solo all'interno della rete; non ci sono restrizioni su quanto possono essere elevati i costi diretti se si esce dalla rete).
Un fornitore in rete fatturerà direttamente il tuo piano sanitario, riscuotendo da te solo il copay o l'importo deducibile al momento dei servizi (per la coassicurazione, che è una percentuale dell'importo totale, piuttosto che un importo forfettario come il copay e la franchigia— in genere è meglio chiedere prima al fornitore di fatturare l'assicurazione, quindi la bolletta verrà determinata in base a una percentuale della tariffa negoziata che il vettore ha con il fornitore).
Tuttavia, un fornitore esterno alla rete potrebbe non presentare una richiesta di risarcimento assicurativo per te. In effetti, molti richiedono che tu paghi l'intero conto da solo e quindi inoltri un reclamo alla tua compagnia di assicurazioni in modo che la compagnia di assicurazioni possa rimborsarti. Sono molti soldi in anticipo da parte tua e se c'è un problema con il reclamo, sei tu quello che ha perso i soldi.
Un fornitore in rete non è autorizzato a fatturarti. Devono accettare la tariffa contrattata, che includerà la franchigia, il copay e / o la coassicurazione, nonché la parte del reclamo, se del caso, che il tuo assicuratore paga, come pagamento per intero o violeranno il loro contratto con la tua compagnia di assicurazione sanitaria.
Ma poiché i fornitori fuori rete non hanno alcun contratto con la tua compagnia di assicurazioni, queste regole non si applicano a loro. In generale, un fornitore esterno alla rete può addebitarti qualunque sia la tariffa fatturata, indipendentemente da ciò che la tua compagnia di assicurazione sanitaria dice è una tariffa ragionevole e abituale per quel servizio. Poiché la tua compagnia di assicurazioni pagherà solo una percentuale della tariffa ragionevole e abituale (supponendo che il tuo piano copra del tutto l'assistenza al di fuori della rete, molti non lo fanno), sarai agganciato per l'intero resto del conto con un provider fuori rete. Pertanto, un provider in rete è solitamente l'opzione migliore.
Modifiche alla rete del provider in base all'ACA
L'Affordable Care Act richiede che i piani sanitari coprano i servizi di emergenza fuori dalla rete con la stessa condivisione dei costi che utilizzerebbero se il fornitore fosse in rete. Ciò significa la franchigia applicabile, i copays e la coassicurazione per le cure di emergenza saranno le stesse che sarebbero state se avessi ricevuto le cure di emergenza in rete.
Ma non c'è alcun requisito federale che il pronto soccorso fuori dalla rete accetti il pagamento a livello di rete del tuo piano sanitario come pagamento completo. Ciò significa che i medici dell'ospedale e del pronto soccorso sono ancora autorizzati a saldare le fatture per la parte delle cure di emergenza che hai ricevuto che non è stata pagata dal pagamento a livello di rete del tuo piano sanitario (puoi vedere come ciò potrebbe accadere, se lo consideri i piani sanitari negoziano tariffe inferiori con i loro ospedali in rete e un ospedale fuori rete potrebbe non considerare adeguate tali tariffe inferiori). Questo è noto come "fatturazione del saldo a sorpresa", perché la natura di emergenza del trattamento medico ha impedito al paziente di determinare attivamente in anticipo se tutti i partecipanti alla loro cura fossero in rete.
Numerosi stati sono intervenuti con leggi e regolamenti per affrontare la fatturazione del saldo a sorpresa, optando per varie disposizioni che mantengono il paziente innocuo in situazioni come questa. Queste regole statali sono progettate per garantire che i pazienti debbano pagare i loro importi regolari di condivisione dei costi in rete solo in situazioni di emergenza, anche se la loro assistenza è fornita al di fuori della rete. Le regole adottano approcci diversi su come determinare gli importi dei pagamenti, ma viene elaborato tra l'assicuratore e i fornitori di servizi sanitari, senza che il paziente rimanga intrappolato nel mezzo.
Ma gli sforzi federali per creare protezioni dei consumatori simili a livello nazionale finora non hanno avuto successo. Quindi le persone che vivono in stati che non hanno affrontato questo problema sono ancora a rischio di fatturazione del saldo a sorpresa se ricevono cure di emergenza al di fuori della rete di fornitori del loro piano sanitario.
Nel mercato individuale (un'assicurazione sanitaria che acquisti per te stesso, piuttosto che ottenere da un datore di lavoro o da un programma governativo come Medicare o Medicaid), le reti di fornitori si sono ristrette negli ultimi anni. Ci sono una serie di ragioni per questo, tra cui:
- Le compagnie di assicurazione sanitaria si sono concentrate sulla ricerca di fornitori che offrano il miglior valore.
- Le reti più piccole offrono ai vettori un maggiore potere contrattuale in termini di prezzi.
- I piani PPO ad ampia rete tendono ad attrarre pazienti più malati e i costi delle richieste di risarcimento risultanti sono più elevati.
- Gli HMO con requisiti di gatekeeper aiutano gli assicuratori a contenere i costi, a differenza dei PPO in cui i pazienti possono scegliere di rivolgersi direttamente a uno specialista più costoso.
I vettori assicurativi nel mercato individuale non possono più utilizzare la sottoscrizione medica per negare la copertura a persone con condizioni preesistenti. E la copertura che devono fornire è abbastanza uniforme ed estesa, grazie ai requisiti essenziali per i benefici per la salute dell'ACA. I vettori sono anche limitati in termini di percentuale di dollari premium che possono spendere per i costi amministrativi, grazie ai requisiti di rapporto di perdita medica dell'ACA.
Tutto ciò ha lasciato loro meno opzioni per competere sul prezzo. Una strada che hanno ancora è il passaggio da piani PPO di rete più costosi e più costosi a HMO e EPO di rete ristretta. Questa è stata una tendenza in molti stati negli ultimi anni e alcuni stati non hanno più grandi vettori che offrono piani PPO nel mercato individuale. Per gli iscritti sani, questo in genere non è un problema, poiché tendono a non avere un ampio elenco di fornitori esistenti che desiderano continuare a utilizzare. Ma gli OPP di un'ampia rete tendono a fare appello agli iscritti malati, nonostante i premi più elevati, perché consentono l'accesso a una gamma più ampia di specialisti e strutture mediche. Poiché i piani sanitari non possono più discriminare gli iscritti malati negando loro la copertura, molti vettori hanno invece scelto di limitare le loro reti.
In alcuni stati sono disponibili reti a più livelli, con una minore condivisione dei costi per i pazienti che utilizzano fornitori nel livello preferito del vettore.
Tutto ciò significa che è più importante che mai rivedere i dettagli della rete del tuo piano sanitario, preferibilmente prima di dover utilizzare la tua copertura. Assicurati di capire se il tuo piano coprirà l'assistenza al di fuori della rete (molti non lo fanno) e, se lo faranno, quanto ti costerà. Ciò implica parlare con il fornitore di servizi sanitari e con il tuo assicuratore, poiché il tuo assicuratore sarebbe in grado di fornire solo i loro importi ragionevoli e abituali e la parte di ciò che pagheranno secondo i termini del tuo piano, ma la fatturazione del saldo potrebbe spingerti fuori- di tasca i costi più elevati. Assicurati di sapere se il tuo piano richiede di ottenere un rinvio dal tuo medico di base prima di vedere uno specialista e per quali servizi è richiesta la pre-autorizzazione. Più conosci la rete del tuo piano, meno stressante sarà quando alla fine dovrai utilizzare la tua copertura per un reclamo medico significativo.
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