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Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, gli viene assegnato uno status. Lo stato di degenza e lo stato di osservazione sono i due più comuni. Quando sei ricoverato in ospedale, non è sempre facile capire se sei ricoverato in regime di ricovero o ricoverato in stato di osservazione ospedaliera.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesLa differenza tra stato di ricovero e stato di osservazione
Lo stato di ricovero è ciò che di solito pensiamo come qualcuno che viene ricoverato in ospedale. Lo stato di osservazione è un tipo di stato ambulatoriale. Tuttavia, qualcuno in stato di osservazione in ospedale può trascorrere diversi giorni e notti effettivamente all'interno dell'ospedale, anche se tecnicamente è un paziente ambulatoriale. In effetti, potrebbero trovarsi nello stesso tipo di letto d'ospedale, proprio accanto a un paziente ricoverato.
L'osservazione era un modo per tenere qualcuno in ospedale per un breve periodo mentre i medici cercavano di decidere se erano abbastanza malati da aver bisogno di cure ospedaliere. Ora, i pazienti in osservazione a volte possono essere tenuti in ospedale per giorni in stato di osservazione. È facile vedere come questo possa creare confusione per i pazienti poiché non tendiamo a pensare al "paziente ambulatoriale" come a un pernottamento in ospedale.
Perché il ricovero e l'osservazione sono importanti?
Se dormi nello stesso reparto ospedaliero e stai ricevendo le cure mediche di cui hai bisogno, perché dovresti preoccuparti se sei in stato di ricovero o di osservazione? Dovresti preoccuparti perché la differenza potrebbe costarti centinaia o migliaia di dollari.
Per le persone in Medicare, la distinzione tra stato di ricovero e stato di osservazione è cruciale in termini di spese vive per tale assistenza, ma anche per la copertura dell'assistenza in una struttura infermieristica qualificata dopo la degenza ospedaliera. Questo è descritto più dettagliatamente di seguito.
La tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare non pagherà la tua degenza ospedaliera come paziente in osservazione nello stesso modo in cui avrebbe pagato come paziente ricoverato. Invece, pagheranno la tua degenza ospedaliera utilizzando i servizi ambulatoriali che fanno parte della tua assicurazione sanitaria.
La tua quota dei costi per i servizi ambulatoriali come lo stato di osservazione potrebbe essere maggiore della tua quota dei costi per il ricovero ospedaliero.
Sebbene complesse e confuse, ci sono regole, o almeno linee guida, che il medico e l'ospedale seguono quando decidono se assegnare lo stato di osservazione ospedaliera o lo stato di ricovero.
Per capire come funzionano le linee guida sull'osservazione e perché gli ospedali assegnano i pazienti allo stato di osservazione, scopri perché pagherai di più.
Esempio
Il signor Smith arriva al pronto soccorso con dolore al petto. Incapace di dire con certezza se il signor Smith sta avendo o meno un attacco di cuore, il cardiologo, il dottor Jones, mette il signor Smith in ospedale in stato di osservazione.
Il signor Smith trascorre la notte in una stanza d'ospedale collegata a un cardiofrequenzimetro. Per tutta la notte, le infermiere lo controllano regolarmente. Riceve ossigeno e gli vengono effettuati esami del sangue ogni poche ore. Il dottor Jones potrebbe anche aver ordinato test più estesi per determinare le condizioni del cuore del signor Smith.
La sera successiva, sul tardi, dopo due giorni e una notte in ospedale, il dottor Jones ha abbastanza informazioni per stabilire che il signor Smith non ha avuto un attacco di cuore. Il signor Smith viene rimandato a casa.
La compagnia di assicurazione sanitaria del signor Smith paga una parte delle spese di degenza ospedaliera nell'ambito della copertura dei benefici dei servizi ambulatoriali del signor Smith. (Se il signor Smith ha Medicare, Medicare Parte B coprirà l'80% del costo approvato da Medicare dei servizi che il signor Smith ha ricevuto durante il suo soggiorno di osservazione, supponendo che abbia già pagato la sua franchigia Parte B per l'anno.)
In questo caso, diciamo che la polizza di assicurazione sanitaria del signor Smith ha una coassicurazione del 25% per i servizi ambulatoriali. Quindi il signor Smith paga il 25% della carica di ogni esame del sangue e radiografia. Paga anche il 25% della tariffa per l'ossigeno, della tariffa per il monitoraggio cardiaco e delle tariffe orarie dell'ospedale per i servizi di osservazione ambulatoriale.
Se il signor Smith avesse ricevuto gli stessi esatti servizi di un ricoverato piuttosto che in stato di osservazione, a seconda del tipo di copertura che ha, potrebbe aver dovuto un unico pagamento per il ricovero in ospedale e la sua assicurazione sanitaria avrebbe coperto il resto delle spese.
Ma è anche comune che i piani di assicurazione sanitaria contino il ricovero in ospedale ai fini della franchigia del piano e quindi inizino a valutare le spese di coassicurazione. In quel caso, l'importo totale dovuto al signor Smith potrebbe essere risultato più o meno simile in entrambi i casi.
Secondo Original Medicare, nel 2021, il signor Smith pagherebbe $ 1,484 per la sua degenza ospedaliera se fosse considerato un ricoverato, più i costi della Parte B per i servizi medici ricevuti durante il suo periodo in ospedale (è una franchigia annuale di $ 203, più 20% dell'importo dei servizi medici approvato da Medicare).
Ma se è considerato un paziente ambulatoriale e il suo soggiorno è classificato come un soggiorno di osservazione, dovrà la franchigia di $ 203 Parte B (supponendo che non l'abbia già pagata all'inizio dell'anno) più il 20% di tutti i costi approvati da Medicare associati a il suo soggiorno. Quindi i suoi costi sotto osservazione dipenderanno da quante cure gli sono state fornite e da quanti test sono stati eseguiti (molti iscritti a Medicare hanno anche una copertura supplementare, sotto forma di copertura Medigap, Medicaid o benefici per la salute dei pensionati da un precedente datore di lavoro, che si fa carico di parte o di tutti i costi sostenuti nell'ambito di Medicare).
Copertura ospedaliera vs. osservazione e Medicare dell'assistenza infermieristica qualificata
I pazienti a volte stanno abbastanza bene da lasciare l'ospedale, ma non ancora abbastanza da tornare a casa. Strutture infermieristiche qualificate possono essere utilizzate per colmare questa lacuna. Un paziente che ha una protesi al ginocchio, ad esempio, potrebbe aver bisogno solo di pochi giorni in ospedale, ma potrebbe comunque aver bisogno di un livello di assistenza ridotto presso una struttura infermieristica qualificata prima di poter tornare a casa.
Original Medicare paga le cure in una struttura infermieristica qualificata solo se è preceduta da una degenza ospedaliera di almeno tre giorni (i piani Medicare Advantage possono rinunciare a questo requisito e CMS lo ha anche rinunciato per "persone che soffrono di lussazioni o sono altrimenti affette da COVID-19.')
Se sei in ospedale ma in stato di osservazione piuttosto che in stato di ricovero, non viene conteggiato ai fini dei tuoi tre giorni. In tal caso, una volta rilasciato, non potrai ottenere la copertura Medicare per un soggiorno in una struttura infermieristica qualificata.
Questo è uno dei motivi per cui è importante che i pazienti e le loro famiglie capiscano se viene utilizzato lo stato di ricovero o di osservazione. Questo requisito di ricovero di tre giorni può creare confusione per i pazienti, soprattutto se non capiscono come una degenza in ospedale possa ancora essere classificata come assistenza ambulatoriale.
I difensori dei consumatori, i legislatori e persino il capo dei Centers for Medicare and Medicaid Services hanno indicato che affrontare questo problema è una priorità, quindi resta da vedere se la regola dei tre giorni continuerà ad applicarsi in futuro (e come notato sopra, è stata revocata per le persone affette da COVID-19) Ma per il momento è importante che i pazienti, soprattutto se hanno Medicare, capire se la loro degenza ospedaliera è classificata come ricoverato o in osservazione.
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