Che cos'è la sottoscrizione post-sinistri?

La sottoscrizione post-sinistri si verifica quando una compagnia di assicurazioni accetta una richiesta di copertura e quindi attende fino a quando e se l'assicurato presenta un reclamo per valutare adeguatamente il rischio connesso alla copertura di quel particolare assicurato. La sottoscrizione post-sinistri può avvenire con qualsiasi tipo di assicurazione, compresa l'assicurazione sanitaria.

Nozioni di base sulla sottoscrizione medica

Per comprendere la sottoscrizione post-sinistri, devi prima capire come funziona la sottoscrizione medica in generale. L'idea di base è che le compagnie di assicurazione vogliono ridurre al minimo il rischio valutando accuratamente la storia medica di un richiedente o, nel caso di un gruppo di datori di lavoro, valutando la storia complessiva dei sinistri del gruppo.

La sottoscrizione medica consente a un assicuratore di rifiutare del tutto un richiedente, escludere condizioni preesistenti specifiche o addebitare un premio più elevato in base alla storia medica.

A partire dal 2014, l'Affordable Care Act (ACA) ha interrotto la sottoscrizione medica per i principali piani sanitari medici individuali e di piccoli gruppi. Gli individui sono ora limitati all'iscrizione alla copertura solo durante l'iscrizione aperta o un periodo di iscrizione speciale innescato da un evento qualificante, ma gli assicuratori non possono utilizzare in alcun modo la storia medica di un richiedente per determinare l'idoneità alla copertura o per elaborare le richieste.

A causa dell'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), i piani sanitari per piccoli gruppi erano già garantiti. Ma gli assicuratori di molti stati potevano addebitare premi che differivano a seconda della storia medica complessiva di un gruppo e dei dipendenti che non lo facevano ". Non avere una copertura continua precedente potrebbe dover affrontare periodi di attesa prima di avere copertura per condizioni preesistenti.

Sotto l'ACA, niente di tutto ciò è più permesso. I premi per piccoli gruppi non si basano sulla storia medica del gruppo e non ci sono più periodi di attesa per condizioni preesistenti.

La sottoscrizione medica è ancora utilizzata, tuttavia, per i piani di assicurazione sanitaria a breve termine, i piani Medigap dopo la fine del periodo di iscrizione iniziale di una persona (alcuni stati lo vietano e ci sono alcune circostanze che attivano periodi di iscrizione speciali con diritti di emissione garantiti) e grandi piani sanitari di gruppo (definiti come 51 o più dipendenti nella maggior parte degli stati, sebbene California, Colorado, New York e Vermont definiscano un grande gruppo come 101 o più dipendenti.

Si noti che la sottoscrizione medica per i piani di grandi gruppi si applica alla cronologia complessiva dei sinistri del gruppo, piuttosto che ai singoli membri del gruppo. La sottoscrizione medica viene utilizzata anche per le polizze assicurative sulla vita e invalidità.

In che modo la sottoscrizione post-sinistri è diversa

Gli assicuratori Medigap e gli assicuratori sanitari di grandi gruppi tendono a fare la loro due diligence sul front-end, al momento della presentazione della domanda. Il processo utilizzato dagli assicuratori Medigap include la raccolta di informazioni dal richiedente, dai medici del richiedente e dai database delle farmacie.

Questo tipo di processo era comunemente utilizzato nel singolo mercato medico principale prima che l'ACA eliminasse la storia medica come fattore che gli assicuratori potevano utilizzare. Non era raro che una compagnia di assicurazioni impiegasse diversi giorni o anche poche settimane per determinare se accettare un richiedente e, in tal caso, se escludere condizioni preesistenti o addebitare un premio più elevato in base alla storia medica.

Ma alcuni assicuratori si sono affidati parzialmente o totalmente alla sottoscrizione post-sinistri, che era essenzialmente un approccio attendista, emettendo la polizza sulla base del riepilogo della propria storia sanitaria del richiedente, ma riservandosi il diritto di richiedere le cartelle cliniche in seguito, se e quando è stato presentato un reclamo.

A quel punto, se l'assicuratore avesse trovato la prova che il richiedente non era stato del tutto sincero sulla sua storia medica, la polizza poteva essere revocata. Secondo l'ACA, la rescissione è limitata ai casi di frode o false dichiarazioni intenzionali e la storia medica non è più un fattore determinante.

Piani sanitari a breve termine e sottoscrizione post-sinistri

I piani sanitari a breve termine non sono soggetti ad alcuna normativa ACA e, per la maggior parte, tendono a fare affidamento sulla sottoscrizione post-sinistri. Questi piani di solito hanno applicazioni molto semplici e brevi che includono una manciata di domande sì / no su condizioni mediche gravi, indice di massa corporea (BMI), gravidanza, ecc.

Finché il richiedente indica di non avere nessuna delle condizioni elencate, la polizza può essere emessa il giorno successivo, senza che la compagnia di assicurazioni non faccia nulla per garantire che le informazioni fornite dal richiedente fossero accurate. Ciò consente all'assicuratore di iniziare a raccogliere i premi immediatamente e consente anche al richiedente la tranquillità di sapere di essere subito assicurato.

Tranne che c'è un problema piuttosto significativo: se e quando viene presentato un reclamo, l'assicuratore può quindi esaminare le cartelle cliniche della persona per determinare se il reclamo è correlato a condizioni preesistenti. La maggior parte dei piani sanitari a breve termine include dichiarazioni generali che indicano che le condizioni preesistenti sono escluse.

Prima dell'ACA, i singoli assicuratori medici principali che facevano affidamento su esclusioni di condizioni preesistenti avrebbero generalmente specificato l'esclusione esatta. Ad esempio, una polizza potrebbe essere emessa con un motociclista affermando che i reclami medici relativi al ginocchio sinistro della persona non sarebbero coperti. Ma nel mercato a breve termine, i piani tendono ad essere emessi con un pilota di esclusione generale per qualsiasi condizione preesistente.

Poiché questi assicuratori si basano generalmente sulla sottoscrizione post-sinistri, non sanno necessariamente quali sono le condizioni preesistenti specifiche quando la persona si iscrive per la prima volta. I candidati che rispondono "sì" a una qualsiasi delle poche domande specifiche sulla salute sulla domanda vengono generalmente respinti del tutto.

L'esclusione globale significa che l'assicuratore non pagherà per eventuali reclami relativi a condizioni preesistenti che la persona ha, anche se non sono abbastanza significative da comportare il rigetto della domanda.

Se e quando la persona ha una richiesta di risarcimento, l'assicuratore sanitario a breve termine richiederà la cartella clinica della persona al fine di determinare se il sinistro ha qualcosa a che fare con una condizione preesistente. In caso affermativo, la richiesta verrà respinta.

Se le cartelle cliniche indicano che la persona avrebbe dovuto effettivamente contrassegnare "sì" a una delle domande sulla salute sulla domanda, ma invece erroneamente contrassegnata come "no", l'assicuratore può revocare completamente la copertura.

Come evitare la sottoscrizione post-reclamo

Il problema con la sottoscrizione post-sinistri è il modo in cui può comportare l'estrazione del tappeto da sotto una persona che credeva di avere una solida copertura in vigore. Hanno preso provvedimenti per ottenere l'assicurazione e poi, proprio quando ne hanno più bisogno, potrebbero scoprire che la loro richiesta è stata negata - o la loro copertura è stata annullata del tutto - a causa di cose che l'assicuratore ha trovato durante il processo di sottoscrizione post-reclamo.

Per le persone che non si qualificano per i sussidi premium, i piani sanitari a breve termine sono meno costosi dei piani conformi all'ACA. Ma oltre ai vantaggi meno solidi forniti dai piani a breve termine, la sottoscrizione post-sinistri è ovviamente una cosa seria inconveniente.

Poiché i candidati non sono sempre consapevoli di come funziona, possono presumere di avere una copertura adeguata e rinunciare all'iscrizione a un piano che coprirebbe effettivamente le loro condizioni preesistenti (e le condizioni successive che potrebbero essere correlate a una condizione precedente), solo scoprendo quando è troppo tardi che non hanno effettivamente la copertura di cui hanno bisogno.

Il modo migliore per evitare la sottoscrizione post-sinistri è assicurarsi che se stai acquistando la tua assicurazione sanitaria, sia un piano conforme all'ACA. Può trattarsi di un piano acquistato in borsa nel tuo stato o di un piano medico individuale acquistato direttamente da una compagnia di assicurazioni. A causa dell'ACA, queste polizze non utilizzano più la sottoscrizione medica, dopo le richieste di risarcimento o al momento dell'applicazione.

Secondo le regole che l'amministrazione Trump ha finalizzato nel 2018, i piani sanitari a breve termine possono avere una durata massima di 364 giorni e possono essere rinnovati per una durata totale fino a tre anni. Ma circa la metà degli stati ha regole più rigide e molte delle compagnie di assicurazione che offrono piani a breve termine hanno scelto di limitare ulteriormente le durate dei piani disponibili. La disponibilità del piano varia notevolmente da un'area all'altra.

Nelle aree in cui è possibile ottenere un piano sanitario a breve termine che dura per quasi un anno e può essere rinnovato fino a tre anni, è facile vedere come le persone potrebbero confondere i piani a breve termine disponibili con i piani conformi all'ACA, soprattutto ora che non c'è più una sanzione federale per aver fatto affidamento sull'assicurazione sanitaria a breve termine. I piani a breve termine non sono considerati copertura minima essenziale, quindi le persone che vi si sono affidate tra il 2014 e il 2018 sono state soggette alla sanzione del mandato individuale.

Ma come regola generale, se l'applicazione ti pone domande sulla tua storia di salute (diversa dall'uso del tabacco), il piano non è conforme all'ACA. Se ti iscrivi, tieni presente che se hai un reclamo mentre sei coperto dal piano, l'assicuratore ha il diritto di tornare indietro attraverso la tua storia medica con un pettine a denti fini, alla ricerca di un motivo per negare il reclamo.