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Se sei nuovo nell'assicurazione sanitaria, capire quanto sei tenuto a pagare per il costo delle tue spese sanitarie, quando devi pagarlo e quanto della scheda verrà prelevata dal tuo piano sanitario può essere fonte di confusione.
Le franchigie e le quote di assicurazione sanitaria sono entrambi tipi di condivisione dei costi, che si riferisce al modo in cui le compagnie di assicurazione sanitaria dividono il costo della tua assistenza sanitaria con te. Allora, qual è la differenza tra franchigia e partecipazione? Differiscono in quando devi pagare, quanto devi pagare e quanto resta da pagare per il tuo piano sanitario.
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Deducibile
Una franchigia è un importo fisso che paghi ogni anno (o ogni periodo di beneficio, se sei iscritto a Original Medicare e hai bisogno di cure ospedaliere) prima che la tua assicurazione sanitaria abbia inizio. Dopo aver pagato la franchigia, il tuo piano sanitario inizia a raccogliere la sua quota delle tue bollette sanitarie. Ecco come funziona.
Supponiamo che il tuo piano abbia una franchigia di $ 2.000 e conti tutti i servizi non preventivi per la franchigia fino a quando non viene soddisfatta. Prendi l'influenza a gennaio e vai dal medico. Dopo lo sconto negoziato del tuo piano sanitario, il conto del medico è di $ 200. Sei responsabile dell'intera fattura poiché non hai ancora pagato la franchigia quest'anno. Dopo aver pagato il conto del medico di $ 200, ti restano $ 1.800 per la franchigia annuale.
A marzo cadi e ti rompi un braccio. Il conto dopo lo sconto negoziato del tuo piano sanitario è di $ 3.000. Paghi $ 1.800 di quella bolletta prima di aver raggiunto la tua franchigia annuale di $ 2.000. Ora, la tua assicurazione sanitaria entra in gioco e ti aiuta a pagare il resto del conto.
Ad aprile, il cast viene rimosso. Il conto è di $ 500. Poiché hai già raggiunto la tua franchigia per l'anno, non devi più pagare per la franchigia. La tua assicurazione sanitaria paga l'intera quota di questa bolletta.
Tuttavia, questo non significa che la tua assicurazione sanitaria pagherà l'intero conto e tu non dovrai pagare nulla. Anche se hai finito di pagare la tua franchigia per l'anno, potresti ancora essere in debito con la coassicurazione fino a quando non avrai raggiunto l'importo massimo di tasca tua per l'anno del tuo piano (nella maggior parte dei casi, la coassicurazione si applica ai servizi che verrebbero conteggiati nella franchigia se non l'avevi già incontrato per l'anno).
Ai sensi dell'Affordable Care Act, tutti i piani per nonni o nonni devono limitare i costi out-of-pocket in rete per benefici sanitari essenziali a non più di $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia nel 2021. La maggior parte dei piani sanitari limita i costi diretti degli iscritti a livelli inferiori a questi limiti, ma non possono superarli. [Nota che Original Medicare non ha un limite ai costi vivi, motivo per cui la maggior parte degli iscritti ha una qualche forma di copertura supplementare.]
Il limite di spesa si applica a tutte le cure in rete considerate un vantaggio sanitario essenziale e include gli importi che gli iscritti pagano per la franchigia, i copays e la coassicurazione; una volta che il costo combinato raggiunge il massimo del piano, il membro non dovrà pagare nient'altro per il resto dell'anno (per cure mediche necessarie in rete che sono considerate un vantaggio sanitario essenziale), indipendentemente dal fatto che altrimenti avrebbe richiesto un copay o una coassicurazione.
Pagamento anticipato
Un pagamento anticipato è un importo fisso che si paga ogni volta che si riceve un particolare tipo di servizio sanitario e in genere i pagamenti sono leggermente inferiori alle franchigie. Ma franchigie e copays sono entrambi importi fissi, al contrario della coassicurazione, che è una percentuale del credito.
Su alcuni piani, alcuni servizi sono coperti con una copay prima che tu abbia raggiunto la franchigia, mentre altri piani hanno copay solo dopo aver raggiunto la tua franchigia. E le regole di copay pre-deducibili e post-deducibili spesso variano in base al tipo di servizio che stai ricevendo. Ad esempio, un piano sanitario potrebbe avere $ 25 di copays per le visite dal tuo medico di base, fin dall'inizio (cioè, nessuna franchigia richiesta), ma lo stesso piano potrebbe avere una franchigia di $ 500 che devi pagare prima di iniziare a ricevere farmaci con una copay (in altre parole, dovresti pagare i primi $ 500 in costi di droga, e poi passeresti ad avere copay che variano in base al livello del farmaco).
Se il tuo piano sanitario richiede di soddisfare una franchigia (medica o prescrizione) prima dell'inizio dei pagamenti, dovrai pagare l'intero costo della tua assistenza sanitaria fino a quando non raggiungerai la franchigia, sebbene la tariffa negoziata dalla rete, fintanto che rimani in rete.
Ma molti piani sanitari applicano la franchigia ad alcuni servizi e copays ad altri servizi, fin dall'inizio. I servizi Copay spesso includono visite di cure primarie, visite specialistiche, visite di cure urgenti e farmaci da prescrizione. A seconda di come è stato progettato il tuo piano, potresti avere la copertura per alcuni o tutti questi servizi con un copay, indipendentemente dal fatto che tu abbia soddisfatto la tua franchigia. Ciò significa che il tuo assicuratore condividerà il costo delle tue cure sin dall'inizio dell'anno del piano.
Ma per altri servizi, generalmente inclusi lavori di laboratorio, radiografie, interventi chirurgici, cure ospedaliere, ecc., È probabile che dovrai soddisfare una franchigia prima che il tuo piano assicurativo inizi a pagare per parte delle tue cure (e poi dovrai generalmente devi pagare la coassicurazione fino a quando non hai raggiunto il massimo di tasca tua per l'anno).
L'importo pagato in compartecipazione in genere non viene conteggiato ai fini del raggiungimento della franchigia, ma viene conteggiato ai fini del massimo delle spese vive.
Quindi, se hai una franchigia di $ 2.000 in aggiunta a vari copays per vedere il tuo medico di base o specialista o hai una prescrizione compilata, dovresti soddisfare la tua franchigia per trattamenti diversi da quelli coperti da copays.
Analogie
Franchigie e pagamenti cumulativi sono entrambi importi fissi, il che significa che non cambiano in base a quanto costa il servizio di assistenza sanitaria. Questo è in contrasto con un altro tipo di condivisione dei costi, la coassicurazione, in cui devi una percentuale del conto piuttosto che un importo fisso.
Quando ti iscrivi a un'assicurazione sanitaria sai quanto sarà la tua franchigia in quell'anno; non varia in base al tipo di servizi offerti o al costo di tali servizi. Se hai una franchigia di $ 1.000, pagherai una franchigia di $ 1.000 se il tuo ricovero costa $ 2.000 o $ 200.000.
Ma alcuni piani prevedono una franchigia separata che si applica ai farmaci da prescrizione, oltre alla franchigia per altri servizi medici. E come notato sopra, Medicare Parte A ha una franchigia che si applica a un periodo di benefici piuttosto che a un anno solare. Ma è ancora un importo predeterminato e stabilito che si applica indipendentemente da quanto costa l'assistenza medica (Medicare regola l'importo deducibile ogni anno).
Quando ti iscrivi a un'assicurazione sanitaria, sai anche quali sono i requisiti di copayment del tuo piano sanitario poiché sono anch'essi un importo fisso. Quando vedi uno specialista, se il tuo piano sanitario richiede una copay di $ 50 per vedere uno specialista, dovrai $ 50 se la fattura dello specialista è di $ 100 o $ 300 (a condizione che lo specialista sia nella rete del tuo piano sanitario e abbia soddisfatto qualsiasi preautorizzazione o requisiti di riferimento che ha il tuo piano sanitario).
Anche il pagamento e la franchigia sono simili in quanto alcuni servizi sanitari preventivi forniti ai sensi dell'Affordable Care Act non sono soggetti a pagamenti o franchigie a meno che non si disponga di un piano acquisito.
Se vedi il medico per una visita di assistenza sanitaria preventiva che rientra nell'elenco delle cure preventive che gli assicuratori sono tenuti a coprire interamente, non pagherai nulla per la franchigia per quella visita e non dovrai pagare un pagamento anche per quella visita.
Si noti che alcuni servizi che potrebbero essere offerti durante una visita preventiva non saranno necessariamente coperti completamente poiché i mandati di cura preventiva richiedono solo determinati benefici di cura preventiva per essere completamente coperti. Verificare con il proprio assicuratore prima di programmare una visita di cura preventiva per assicurarsi di aver compreso cosa è coperto e cosa no.
Differenze chiave
La differenza tra copays e franchigie è generalmente l'importo che devi pagare e quanto spesso devi pagarlo. Le franchigie sono generalmente molto più alte delle copays, ma devi pagarle solo una volta all'anno (a meno che tu non sia su Medicare, nel qual caso la franchigia si applica a ciascun periodo di beneficio invece che dopo l'anno solare). Una volta raggiunta la franchigia annuale, non dovrai pagarla di nuovo fino all'anno successivo.
Ma i pagamenti sono in corso. Continui a pagare le quote di partecipazione ogni volta che ricevi un servizio di assistenza sanitaria che le richiede, indipendentemente da quante quote di pagamento hai pagato durante l'anno. L'unico modo per smettere di dover pagare le quote è se hai raggiunto il massimo annuale del tuo piano sanitario. Raggiungere il massimo sborsato è insolito per la maggior parte delle persone e accade solo quando hai avuto spese sanitarie davvero elevate quell'anno.
Una volta raggiunta la franchigia, generalmente non sarà più necessario pagare un'altra franchigia fino al prossimo anno solare. D'altra parte, è necessario continuare a pagare i costi di copay fino a raggiungere il limite massimo di spesa.
