Perché qualcuno dovrebbe voler avere più di un piano assicurativo? Dipende da chi chiedi. Potresti volere una copertura aggiuntiva per assicurarti di ottenere tutti i servizi sanitari di cui hai bisogno. Medicare e altri assicuratori, d'altra parte, hanno un altro interesse acquisito. Se hai più di un piano sanitario, potrebbero essere in grado di trasferire l'onere del pagamento sull'altra parte.
JGI / Jamie Grill / Getty ImagesNon preoccuparti. Qualcuno pagherà il conto e finché tutti andranno secondo i piani, non dovresti essere tu. Devi capire chi pagherà per primo e chi, se qualcuno, pagherà i costi rimanenti. È qui che entra in gioco Medicare Secondary Payer.
Perché potresti volere qualcosa di più di quello che offre Medicare
Medicare fornisce assistenza sanitaria a oltre 59,8 milioni di americani, ma ciò non significa che copre necessariamente tutto ciò di cui hanno bisogno. Considera questi elementi comuni che Medicare ti lascia a pagare di tasca propria:
- Agopuntura
- Assistenza durante i viaggi all'estero con rare eccezioni
- Servizi di chiropratico tranne che per correggere la sublussazione della colonna vertebrale
- Lenti oculari correttive (lenti a contatto o occhiali)
- Cure custodiali (fare il bagno, vestirsi, andare in bagno)
- Protesi
- Cura dei piedi
- Apparecchi acustici
- Assistenza domiciliare a lungo termine
- Trasporto non di emergenza con rare eccezioni
- Farmaci, vitamine e integratori da banco
- Prescrizione di farmaci in determinate categorie
- Bastoni da passeggio per non vedenti
Questo non è un elenco esaustivo, ovviamente, ma non c'è da meravigliarsi che alcune persone perseguano altre coperture sanitarie per colmare il divario. Sebbene vi sia l'opzione dei piani di integrazione Medicare, noti anche come piani Medigap, per aiutare a coprire i costi vivi di Medicare (copayments, coassicurazione e franchigie), questi piani in realtà non aggiungono ulteriori benefici per la salute alla vostra copertura. Invece, molte persone si rivolgono ad altre assicurazioni come piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro, benefici militari e benefici per i pensionati per ottenere la copertura di cui hanno bisogno.
Medicare e piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro
L'età pensionabile per le prestazioni di Social Security era 65 anni, la stessa età in cui si diventa idonei per Medicare. Tutto è cambiato nel 1983, quando il Congresso ha approvato una legge per aumentare l'età pensionabile in base al tuo compleanno. Per le persone nate tra il 1943 e il 1954, l'età pensionabile è ora di 66 anni. L'età pensionabile aumenta gradualmente fino a un massimo di 67 anni per i nati dopo il 1960. Andare in pensione prima di questa età designata si tradurrà in una riduzione dei pagamenti dalla previdenza sociale.
Il risultato finale è che molte persone lavorano più a lungo per massimizzare i propri fondi pensione. Il lavoro dà loro accesso all'assistenza sanitaria attraverso i loro datori di lavoro che possono scegliere di continuare da soli, continuare mentre si iscrivono anche a Medicare o annullare e sostituire con Medicare.
Il tuo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro può coprire il tuo coniuge e le persone a carico, mentre Medicare copre solo te. Questi piani possono anche coprire servizi non coperti da Medicare. Se hai diritto a un periodo di iscrizione speciale, potresti essere in grado di differire l'iscrizione a Medicare senza incorrere in sanzioni tardive quando finalmente ti iscrivi. Ciò potrebbe farti risparmiare denaro considerevole poiché non dovresti pagare il premio per due piani diversi.
Quando si dispone sia di Medicare che di un piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro, Medicare pagherà per primo solo in determinate circostanze. La decisione si basa sulla tua età, se hai una malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o un'altra disabilità e quante persone lavorano per il tuo datore di lavoro.
Se non si soddisfano i criteri per Medicare per pagare per primo, verrà invece fatturato il piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro. Ciò per cui non pagano verrà quindi fatturato a Medicare. Medicare pagherà i servizi sanitari che normalmente coprirà fintanto che li riterrà necessari dal punto di vista medico.
Medicare pagherà per primo
Medicare pagherà secondo
Se hai 65 anni o più e il tuo datore di lavoro ha meno di 20 dipendenti a tempo pieno
Se hai una disabilità che non è ESRD - E - il tuo datore di lavoro ha meno di 100 dipendenti a tempo pieno
Se hai ESRD -E- il tuo periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD è terminato
Se hai 65 anni o più e il tuo datore di lavoro ha più di 20 dipendenti a tempo pieno
Se hai 65 anni o più - E - sei entrambi un lavoratore autonomo e coperto da un altro datore di lavoro che ha più di 20 dipendenti a tempo pieno
Se hai una disabilità che non è ESRD - E - il tuo datore di lavoro ha più di 100 dipendenti a tempo pieno
Se hai ESRD -E- sei nel periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD
Medicare e COBRA
Grazie al Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) del 1985 puoi continuare il tuo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro dopo aver lasciato il lavoro. La legge impone ai datori di lavoro di 20 o più dipendenti a tempo pieno di offrire l'accesso continuo al loro piano sanitario per un periodo di tempo, di solito 18 mesi, dopo la fine del lavoro per licenziamento o licenziamento. La durata della copertura COBRA può essere estesa fino a 36 mesi se vengono soddisfatte determinate condizioni.
Medicare e COBRA hanno una relazione difficile. Se hai già COBRA quando ti iscrivi a Medicare, la tua copertura COBRA terminerà probabilmente alla data in cui ti iscrivi a Medicare. Se hai già Medicare quando diventi idoneo per COBRA, puoi iscriverti a COBRA.
Se hai COBRA e diventi idoneo a Medicare durante quel periodo, devi prendere una decisione importante. Iscriversi a Medicare significa perdere i sussidi COBRA per se stessi, anche se potrebbe essere in grado di continuare tale copertura per il coniuge e le persone a carico. Se scegli di ritardare l'iscrizione a Medicare, tieni presente che ti verranno addebitate sanzioni tardive quando finalmente ti iscrivi. I vantaggi COBRA non ti qualificano per un periodo di iscrizione speciale a Medicare.
Hai 65 anni o più.
Hai una disabilità che non è ESRD
Il tuo periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD è terminato
Ti trovi nel periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD
Medicare e indennità del lavoratore
La retribuzione del lavoratore funziona in modo leggermente diverso rispetto al piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro. Si tratta di un accordo statale tra te e il tuo datore di lavoro che afferma che non lo farai causa a loro fintanto che coprono le tue spese mediche per eventuali infortuni sul lavoro. Quando accetti l'indennità di risarcimento del lavoratore, non puoi chiedere un risarcimento punitivo per tale infortunio. Se rifiuti questi benefici, puoi fare causa per danni come dolore e sofferenza.
Mentre paghi i premi per il tuo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro, i premi di compensazione del lavoratore sono pagati dal tuo datore di lavoro. Non ci sono costi per te. Dopo un infortunio, si presenta un reclamo e viene eseguita una valutazione per determinare se il proprio infortunio sia stato o meno una conseguenza del proprio ambiente di lavoro.
Potrebbe essere il caso che il risarcimento del lavoratore neghi la tua richiesta o la copra solo parzialmente sulla base di una condizione preesistente. Ad esempio, se soffri di mal di schiena cronico ma peggiora dopo un infortunio, potrebbe diventare difficile determinare la responsabilità del tuo datore di lavoro per i tuoi sintomi. Medicare interviene in questa fase per effettuare i primi pagamenti.
Il risarcimento del lavoratore può rimborsare le spese mediche nel momento in cui si verificano o può fornire una soluzione una tantum. Alcuni di questi fondi possono essere inseriti in un accordo Medicare Set Aside Arrangement (WCMSA) per la compensazione dei lavoratori, un accordo inteso a riservare fondi per il trattamento futuro di eventuali lesioni che comportano complicazioni a lungo termine. Medicare non pagherà fino a quando i fondi nel WCMSAA non saranno esauriti.
La tua richiesta è negata dal risarcimento del lavoratore.
La tua richiesta è coperta solo parzialmente dal risarcimento del lavoratore a causa di una condizione preesistente.
La tua richiesta è coperta dal risarcimento del lavoratore.
Medicare e prestazioni sanitarie militari
Se sei un veterano, un membro del servizio in servizio attivo o un membro in pensione dei servizi in uniforme, potresti avere diritto a benefici per la salute dalla Veteran's Administration (VA) o da un programma chiamato TRICARE. Questi vantaggi si coordinano con Medicare in un modo unico.
Innanzitutto, i benefici VA copriranno solo le cure ricevute in una struttura autorizzata da VA.
In secondo luogo, Medicare non pagherà le cure pagate dai sussidi VA e viceversa. Non c'è un problema di pagatore primario contro pagatore secondario qui.
Terzo, TRICARE e Medicare lavorano insieme. Medicare funge da pagatore principale per i servizi coperti da Medicare e TRICARE copre eventuali franchigie Medicare o importi di coassicurazione relativi a tali servizi. Quando un servizio non è coperto da Medicare, TRICARE fungerà da pagatore principale.
A seconda dell'assistenza ricevuta, è possibile che Medicare e TRICARE agiscano contemporaneamente come pagatore principale.
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