Che cos'è una rinuncia 1332?

Una rinuncia 1332 è una disposizione dell'Affordable Care Act (ACA) che consente a uno stato di adottare un approccio innovativo alla riforma dell'assistenza sanitaria. Gli Stati sono stati in grado di iniziare a utilizzare queste deroghe a partire dal 2017.

A metà del 2020, un totale di 23 stati hanno presentato 1332 proposte di rinuncia al governo federale per esame; 15 sono stati approvati e gli altri sono ancora in fase di revisione o sono stati ritirati.

Nella maggior parte dei casi, gli stati utilizzano deroghe 1332 per implementare programmi di riassicurazione, ma le deroghe possono essere utilizzate per modifiche più estese purché gli stati seguano varie linee guida per la protezione dei consumatori. Dato che finora due amministrazioni molto diverse hanno supervisionato le deroghe 1332, le norme che disciplinano queste deroghe si sono evolute nel tempo.

L'Affordable Care Act ha apportato cambiamenti radicali ai sistemi sanitari e assicurativi sanitari americani. Le regole si applicano a livello nazionale, ma c'è una certa libertà per gli stati di implementare i propri requisiti, come la scelta del piano di riferimento che stabilisce i requisiti per i benefici sanitari essenziali per i piani di assicurazione sanitaria individuali e di piccoli gruppi.

Una rinuncia 1332 consente a uno stato di implementare vari approcci creativi e unici, ma la rinuncia deve essere approvata dal governo federale prima di poter essere implementata.

Parametri generali per le deroghe 1332

Il nome è tratto dalla Sezione 1332 dell'ACA (codificata in 42 US Code § 18052), che delinea come funzionano le deroghe 1332. La legge concede ampia autorità per i requisiti di rinuncia 1332 al Segretario del Dipartimento della salute e dei servizi umani ( HHS), ma include alcuni requisiti di base, noti come guardrail, che la proposta di rinuncia 1332 di uno stato deve soddisfare per essere approvata da HHS.

L'idea è di garantire che qualunque cambiamento lo stato apporti porterà i consumatori ad essere protetti almeno quanto lo sarebbero stati senza la rinuncia 1332 dello stato e di evitare costi maggiori per il governo federale. Per ottenere l'approvazione, una deroga 1332 deve essere progettata per fornire:

• Copertura assicurativa sanitaria che è almeno tanto completa quanto la copertura che le persone ricevono in base alle regole regolari dell'ACA.
• Copertura assicurativa sanitaria che è almeno tanto conveniente quanto la copertura che le persone ricevono secondo le regole regolari dell'ACA.
• Copertura assicurativa sanitaria per almeno tante persone quante sarebbero coperte dalle normali regole dell'ACA.
• Nessun aumento del deficit federale.

All'interno di questi parametri, ci sono una varietà di modifiche che gli stati possono apportare, sebbene non siano autorizzati a rimuovere il requisito dell'ACA che i piani sanitari siano garantiti e forniscano copertura per condizioni preesistenti.

Regolamento dell'amministrazione Obama

Nel 2015, sotto l'amministrazione Obama, l'HHS ha finalizzato le linee guida per chiarire esattamente cosa sarebbe richiesto affinché uno stato si conformasse a ciascuna di queste quattro disposizioni nella sua proposta di rinuncia.

Le regole HHS hanno chiarito che "copertura" significa copertura minima essenziale, che non include cose come piani sanitari a breve termine, piani di condivisione dell'assistenza sanitaria, piani a benefici limitati, piani di indennità fissa, ecc. piani di scambio, che sono i principali piani medici conformi all'ACA venduti al di fuori delle borse di assicurazione sanitaria).

E per tenere conto del fatto che alcuni piani "magri" sponsorizzati dal datore di lavoro contano come copertura minima essenziale ma non forniscono un valore minimo, le regole hanno notato che una proposta di rinuncia 1332 potrebbe essere approvata solo se non ridurrà il numero di persone con copertura che ha un valore attuariale di almeno il 60% (ovvero, dove il piano sanitario copre almeno il 60% delle spese mediche complessive per una popolazione standard).

Le regole hanno anche chiarito che la proposta di rinuncia 1332 di uno stato potrebbe essere approvata solo se non ridurrà il numero di persone con una copertura paragonabile al piano di riferimento dello stato per i benefici sanitari essenziali.

Quindi, secondo le regole che HHS ha finalizzato nel 2015, la rinuncia 1332 di uno stato potrebbe essere approvata solo se non si tradurrebbe in una diminuzione del numero di persone con una copertura assicurativa sanitaria veramente completa.

Per la metrica dell'accessibilità economica, i regolamenti del 2015 per le esenzioni 1332 includevano premi e condivisione dei costi (franchigie, copays e coassicurazione), nonché "spese per servizi sanitari che non sono coperti da un piano ... se sono interessati da la [1332] proposta di rinuncia. " Una rinuncia non potrebbe essere approvata se determinasse una riduzione dell'accessibilità economica complessiva.

Combinando la condivisione dei costi (che è sostenuta solo da persone che hanno affermazioni mediche) e i premi nel determinare l'accessibilità economica complessiva, le regole HHS garantivano che uno stato non sarebbe stato in grado di utilizzare una deroga 1332 per creare un sistema basato su una salute più economica copertura che forniva vantaggi meno solidi se e quando una persona aveva bisogno di cure mediche.

La guida dell'amministrazione Obama sulle deroghe 1332 ha anche osservato che quando è stata valutata la proposta di rinuncia di uno stato, l'HHS avrebbe guardato non solo all'impatto complessivo su tutti i residenti dello stato, ma anche all'impatto sulle popolazioni vulnerabili, inclusi i residenti a basso reddito, i residenti anziani e residenti con gravi condizioni di salute.

Una proposta di deroga che danneggerebbe in modo sostanziale le popolazioni vulnerabili non potrebbe ottenere l'approvazione, anche se l'impatto sulla popolazione complessiva sarebbe neutro o benefico.

Revisioni dell'amministrazione Trump

Nel 2018, HHS, ora sotto l'amministrazione Trump, ha emesso nuove linee guida per le deroghe 1332. Le nuove regole si riferiscono alle deroghe 1332 come "Rinunce statali ed empowerment" e allentano molti dei requisiti che la precedente amministrazione aveva messo in atto.

Secondo la regola del 2018, la "copertura" viene ridefinita per includere piani che l'amministrazione Obama non ha ritenuto adeguati, inclusi piani sanitari a breve termine e piani sanitari dell'associazione.

La regola del 2018 rileva specificamente che, in base alla regola rivista, le deroghe 1332 "potrebbero essere potenzialmente utilizzate per consentire agli Stati di sfruttare ulteriori opportunità per una copertura più flessibile e conveniente che l'amministrazione ha aperto attraverso opzioni estese per i piani sanitari dell'associazione e assicurazione sulla durata. "

L'amministrazione Trump aveva precedentemente emesso una guida per rendere entrambi i tipi di copertura più disponibili e più facili da utilizzare come sostituto della regolare copertura sanitaria principale.

Quindi, in base alla regola del 2018, la proposta di rinuncia di uno stato potrebbe essere approvata anche se si tradurrebbe in un aumento del numero di persone coperte da piani sanitari a breve termine e in una diminuzione del numero di persone coperte da piani medici principali completi, a condizione che come numero totale di persone conqualunquetipo di copertura sanitaria non diminuirebbe.

La regola del 2018 si è anche spostata dal guardare a quante persone avrebbero effettivamente una copertura economica e completa e consente invece di valutare una proposta di rinuncia sulla base deldisponibilitàdi copertura economica e completa, anche se alcuni residenti passano a una copertura meno economica e / o meno completa in base alla rinuncia.

Le regole del 2015 avevano specificato che la proposta di rinuncia di uno Stato poteva essere approvata solo se non avesse reso la copertura meno abbordabile e non avesse ridotto il numero di persone con copertura minima essenziale (che forniva anche un valore minimo).

Ma la regola del 2018 afferma che questo era un requisito eccessivamente restrittivo e impedirebbe agli stati di aumentare il numero di residenti con una copertura meno costosa, ma anche meno completa.

Finché i piani globali rimangono a disposizione dei residenti e finché tali piani continueranno a mantenere la spesa sanitaria totale allo stesso livello che sarebbe stato senza la rinuncia, uno stato può scegliere di rendere anche meno completi e / o meno una copertura conveniente disponibile come alternativa, nonostante il fatto che alcuni residenti passeranno a quei piani.

La regola del 2018 rimuove l'obbligo di valutare una proposta di deroga 1332 in termini di effetti sulle popolazioni vulnerabili. Invece, richiede che l'HHS valuti solo l'impatto sulla popolazione totale.

E sebbene le regole dell'amministrazione Obama avessero richiesto una deroga 1332 per conformarsi alle quattro regole del guardrail durante ogni anno in cui era in vigore, anche l'amministrazione Trump ha allentato questa regola.

Finché si prevede che una proposta di rinuncia rispetti i guardrail (rilassati) nel corso della sua vita (generalmente cinque anni), può essere approvata anche se si prevede che entri temporaneamente in conflitto con uno o più guardrail.

Le modifiche alla regola del 2018 rendono anche più facile per uno stato far decollare una proposta di rinuncia 1332 in primo luogo. Secondo l'ACA, gli stati devono emanare una legislazione per autorizzare e attuare una deroga 1332, ma la regola del 2018 consente anche agli stati di utilizzare la legislazione esistente combinata con un regolamento statale o un ordine esecutivo.

In entrambe le versioni dei regolamenti HHS, la proposta di rinuncia 1332 di uno stato può essere approvata solo se non aumenterà il deficit federale. Gli Stati sono liberi di aggiungere i propri finanziamenti al fine di migliorare i benefici per la salute o l'accessibilità economica, ma non ci si può aspettare che il governo federale spenda di più nello stato di quanto avrebbe senza la rinuncia.

Subito dopo la finalizzazione delle nuove linee guida, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno pubblicato una panoramica dei 1332 concetti di rinuncia che gli stati devono considerare, delineando come gli stati potrebbero utilizzare la nuova flessibilità di rinuncia per implementare cambiamenti innovativi per i loro mercati assicurativi sanitari.

Idaho

Ma sebbene l'amministrazione Trump abbia notevolmente allentato i requisiti per le proposte di rinuncia 1332 per ottenere l'approvazione, ha preventivamente respinto una proposta presentata dall'Idaho nel 2019.

CMS ha spiegato che il piano proposto da Idaho, che avrebbe comportato la possibilità di vendere nello stato piani non conformi all'ACA, probabilmente non avrebbe rispettato i guardrail di rinuncia 1332, in particolare la regola della neutralità del deficit.

L'Idaho ha smesso di perseguire una rinuncia 1332 a quel punto, e invece ha introdotto piani di assicurazione sanitaria "migliorata" a breve termine, che sono stati in vendita nello stato dalla fine del 2019.

In che modo gli Stati utilizzano le deroghe 1332?

A partire dal 2020, ci sono 12 stati che hanno implementato programmi di riassicurazione utilizzando 1332 deroghe e altri due, Pennsylvania e New Hampshire, hanno ricevuto l'approvazione federale per 1332 deroghe che creeranno programmi di riassicurazione a partire dal 2021. Inoltre, le Hawaii hanno un rinuncia attiva 1332 che consente allo stato di evitare di avere una borsa di assicurazione sanitaria per piccole imprese creata dall'ACA.

1332 rinunce non possono aumentare il deficit federale. Ma se la rinuncia 1332 di uno stato si traduce nella spesa del governo federaleDi menodenaro in quello stato, lo stato può recuperare i risparmi e utilizzare i soldi per finanziare il programma di assistenza sanitaria che sta implementando.

Riassicurazione

La riassicurazione è un buon esempio. Poiché la riassicurazione riduce i premi dell'assicurazione sanitaria del mercato individuale, anche i sussidi sui premi (pagati dal governo federale) in quello stato si riducono.

Invece di avere il governo federale che tiene i risparmi, lo stato ottiene i soldi in ciò che è noto come finanziamento passante. Lo Stato utilizza quindi quel finanziamento, insieme alle proprie entrate, per pagare il programma di riassicurazione.

CMS pubblica l'importo del finanziamento pass-through che ogni stato riceve per il proprio programma di riassicurazione. Anche le Hawaii stanno ricevendo una piccola quantità di finanziamenti pass-through in base alla rinuncia 1332, sebbene non tanto quanto gli stati che hanno implementato i programmi di riassicurazione).

Georgia

La Georgia è stata il primo stato a proporre una deroga 1332 sulla base delle linee guida rilassate che CMS ha lanciato nel 2018. La proposta di rinuncia dello stato è stata presentata alla fine del 2019, chiedendo il permesso di apportare alcune modifiche significative al mercato dell'assicurazione sanitaria individuale della Georgia.

Lo stato ha modificato la sua proposta di rinuncia nel 2020 per ridurre alcune delle modifiche proposte, ma sarebbe comunque una revisione significativa se e quando fosse approvata dal governo federale.

La proposta di rinuncia 1332 della Georgia richiede allo stato di passare da HealthCare.gov (la borsa di assicurazione sanitaria gestita a livello federale) e invece di fare in modo che i richiedenti utilizzino broker web e piattaforme di iscrizione degli assicuratori.

Parecchi stati gestiscono i propri scambi invece di fare affidamento su HealthCare.gov, ma se la rinuncia della Georgia fosse approvata, sarebbe l'unico stato a non avere affatto una piattaforma di scambio.

La proposta di rinuncia della Georgia inizialmente richiedeva di consentire l'utilizzo dei sussidi premium (finanziati dal governo federale nell'ambito dell'ACA) per compensare il costo dei piani non conformi all'ACA, ma quella parte della proposta è stata eliminata nel 2020.

La Georgia prevede di continuare a far sì che il governo federale emetta sussidi premium e saranno disponibili solo per i piani sanitari qualificati conformi all'ACA (cioè il tipo di piani che le persone possono acquistare nello scambio).

Ma in base alle linee guida e ai concetti di rinuncia che CMS ha pubblicato nel 2018, sarebbe possibile per uno stato ricevere l'approvazione per una rinuncia 1332 che prevede l'uso di sussidi a premi federali per compensare il costo di un'assicurazione sanitaria non conforme all'ACA, inclusa una breve piani di assicurazione sanitaria a termine.

Sovvenzioni premium basate sull'età

È anche possibile che gli stati utilizzino le deroghe 1332 per implementare un sistema in base al quale i sussidi ai premi dell'ACA potrebbero essere ristrutturati in base all'età piuttosto che al reddito, con sussidi più grandi per gli iscritti più anziani.

Secondo l'ACA, i premi possono essere fino a tre volte più alti per gli iscritti più anziani, ma i sussidi si basano su come il premio di una persona si confronta con il proprio reddito rispetto al livello di povertà. Quindi una persona anziana riceverà un sussidio maggiore di una persona più giovane al fine di equalizzare il proprio premio netto, ma solo se il suo reddito è simile e non supera il 400% del livello di povertà.

Applicazioni

Sebbene la maggior parte dell'ACA sia entrata in vigore entro il 2014, 1332 deroghe non sono diventate disponibili per gli stati fino al 2017. Alcuni stati, tra cui Vermont, Iowa e California, hanno proposto deroghe 1332 uniche ma in seguito le hanno ritirate.

Nei primi anni della disponibilità delle deroghe 1332, i programmi di riassicurazione sono stati di gran lunga l'uso più comune di queste deroghe. E sebbene i parametri specifici e gli importi dei finanziamenti trasferiti differiscano da uno stato all'altro, la riassicurazione è un concetto abbastanza semplice e uniforme. Col passare del tempo, tuttavia, potremmo iniziare a vedere altri stati che adottano un approccio più unico alle deroghe 1332.