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Se stai affrontando un requisito di autorizzazione preventiva, noto anche come requisito di pre-autorizzazione, devi ottenere l'autorizzazione del tuo piano sanitario prima di ricevere il servizio di assistenza sanitaria o il farmaco che lo richiede. Se non ottieni l'autorizzazione dal tuo piano sanitario, la tua assicurazione sanitaria non pagherà il servizio. Sarai bloccato a pagare il conto da solo.
Sebbene l'ufficio del tuo medico effettuerà la richiesta di autorizzazione preventiva e collaborerà con il tuo assicuratore per ottenere l'approvazione, è anche nel tuo interesse capire come funziona questo processo e, se necessario, sostenere le tue cure.
Di seguito sono riportati alcuni suggerimenti per ottenere l'approvazione della richiesta di autorizzazione preventiva.
Parla con la persona che prende le decisioni
Sebbene sia la tua compagnia di assicurazione sanitaria a richiedere la pre-autorizzazione, non è necessariamente la tua compagnia di assicurazione sanitaria a decidere se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è approvata o rifiutata. Sebbene alcuni piani sanitari richiedano ancora le autorizzazioni preliminari internamente, molti affidano queste attività a vantaggio delle società di gestione.
Il tuo piano sanitario può stipulare un contratto con una società di gestione dei benefici dell'imaging radiologico per elaborare le sue richieste di autorizzazione preventiva per cose come la risonanza magnetica (MRI) e le scansioni di tomografia computerizzata (TC).
Possono contrattare con una società di gestione dei benefici per la salute comportamentale per elaborare le richieste di autorizzazione preventiva per i benefici per la salute mentale e comportamentale. Il tuo piano può stipulare un contratto con una società di gestione dei benefici della farmacia per elaborare le richieste di autorizzazione preventiva per determinati farmaci da prescrizione o farmaci speciali.
Se hai bisogno di parlare con un essere umano nel tentativo di ottenere l'approvazione della tua richiesta di autorizzazione preventiva, la persona più probabile che ti aiuti è il revisore clinico presso la società di gestione dei benefici. Quella persona decide di approvare la tua richiesta di autorizzazione preventiva, non qualcuno della tua compagnia di assicurazione sanitaria.
Se non sei sicuro di quale società di gestione dei benefici stia gestendo la tua richiesta di autorizzazione preventiva, il tuo piano sanitario ti indicherà la giusta direzione, ma non contare sul personale del tuo piano sanitario per essere in grado di prendere la decisione di approvare o negare il tuo richiesta. Risparmia il fiato finché non parli con la persona che prende effettivamente la decisione.
Leggere prima le linee guida cliniche
In alcuni casi, puoi vedere le linee guida cliniche su cui i revisori basano le loro decisioni. È un po 'come vedere le risposte a un quiz prima di fare il quiz, solo che non si tratta di barare.
Non sai se le linee guida che ti interessano sono online o meno? Chiedi al tuo piano sanitario o alla società di gestione dei benefici con cui hai a che fare per la pre-autorizzazione. Se le sue linee guida sono online, di solito è felice di condividerle.
Più tu e il tuo medico conoscete le linee guida utilizzate per approvare o negare una richiesta di autorizzazione preventiva, più è probabile che inviate una richiesta che è facile da approvare per il revisore.
È molto più probabile che tu ottenga un'approvazione rapida se fornisci al revisore esattamente le informazioni di cui ha bisogno per assicurarti di soddisfare le linee guida per il servizio che stai richiedendo.
Quando il medico presenta la richiesta di autorizzazione preventiva o fa ricorso contro un'autorizzazione preventiva rifiutata, deve:
- Includi informazioni cliniche che dimostrino al revisore che hai soddisfatto le linee guida per il test, il servizio o il farmaco che stai richiedendo. Non dare per scontato che il revisore sappia qualcosa sulla tua salute oltre a ciò che stai presentando.
- Se non hai soddisfatto le linee guida, invia le informazioni che spiegano perché no.
Supponiamo che le linee guida dicano che dovresti provare a fallire il farmaco A prima di essere approvato per il farmaco B. Non hai provato il farmaco A perché stai attivamente cercando di rimanere incinta e il farmaco A non è sicuro per un feto in via di sviluppo. Spiegalo chiaramente nella tua richiesta di autorizzazione preventiva.
Invia informazioni complete e accurate
Quando invii una richiesta di autorizzazione preventiva, assicurati che le informazioni che invii siano totalmente accurate e complete. Le richieste di autorizzazione preventiva possono essere negate o ritardate a causa di errori apparentemente banali.
Un semplice errore potrebbe essere l'invio della richiesta per un paziente di nome John Appleseed quando la tessera di assicurazione sanitaria del membro del piano sanitario riporta il nome del membro come Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un computer potrebbe essere la prima "persona" che elabora la tua richiesta. Se il computer non è in grado di trovare un membro del piano sanitario corrispondente alle informazioni che invii, potresti essere affondato prima ancora di aver iniziato.
Allo stesso modo, può essere un computer che confronta i codici di diagnosi ICD-10 con i codici di procedura CPT che il medico invia nella richiesta di autorizzazione preventiva, alla ricerca di coppie che può approvare automaticamente utilizzando un algoritmo software.
Se tali codici sono imprecisi, una richiesta che potrebbe essere stata rapidamente approvata dal computer verrà invece inviata a una lunga coda per essere analizzata da un revisore umano. Aspetterai ancora qualche giorno prima di poter ricevere i tuoi servizi di salute mentale, il tuo farmaco su prescrizione o la tua risonanza magnetica.
Se hai problemi a ottenere l'autorizzazione preventiva o ti è stata negata una richiesta di autorizzazione preventiva, chiedi di vedere esattamente quali informazioni sono state inviate con la richiesta.
A volte, quando il personale dell'ufficio di un medico invia una richiesta di autorizzazione preventiva, il medico non ha ancora terminato le sue note cliniche sulla tua visita.
Se il personale dell'ufficio invia copie delle tue ultime due note di visita in ufficio insieme alla richiesta di autorizzazione preventiva, le note inviate potrebbero non contenere tutti i dettagli pertinenti sul problema medico che stai affrontando nella richiesta di autorizzazione preventiva.
Con informazioni cliniche che non corrispondono alla tua richiesta, è improbabile che la tua richiesta di autorizzazione preventiva venga approvata.
Richiesta negata? Riprova
Se la tua richiesta di autorizzazione preventiva è stata negata, hai il diritto di sapere perché. Puoi chiedere allo studio del tuo medico, ma potresti ottenere informazioni più dettagliate chiedendo alla società di gestione medica che ha negato la richiesta in primo luogo.
Se non capisci il gergo che stanno usando, dillo e chiedi loro di spiegare, in un inglese semplice, perché la richiesta non è stata approvata. Spesso, il motivo del rifiuto è qualcosa che puoi risolvere.
Ad esempio, forse ciò che stai richiedendo può essere approvato solo dopo aver provato e fallito prima una terapia meno costosa. Provalo; se non funziona, invia una nuova richiesta documentando che hai provato la terapia XYZ e non ha aiutato la tua condizione.
O se c'è un motivo per cui non puoi farlo (forse il trattamento che dovresti provare per primo è controindicato per te a causa di qualche altra condizione o circostanza), tu e il tuo medico potete fornire la documentazione che spiega perché non potete rispettare in sicurezza il protocollo dell'assicuratore.
Sebbene tu abbia il diritto di presentare ricorso contro il rifiuto di una richiesta di autorizzazione preventiva, potrebbe essere più semplice inviare una richiesta completamente nuova per la stessa identica cosa. Ciò è particolarmente vero se sei in grado di "risolvere" il problema che ha causato il rifiuto della tua prima richiesta.
Assicurati che il tuo assicuratore segua le regole
È anche importante assicurarsi che il proprio assicuratore rispetti le normative federali e statali applicabili in materia di autorizzazione preventiva.
Ad esempio, un assicuratore non può richiedere un'autorizzazione preventiva per determinare la necessità medica di trattamenti per la salute mentale o l'abuso di sostanze se non dispone di un protocollo simile per i trattamenti medico / chirurgici.
La maggior parte dei piani non può richiedere un'autorizzazione preventiva prima che un membro veda un ginecologo o prima che vengano ricevuti i servizi di emergenza. E molti stati impongono i propri requisiti per i piani sanitari regolamentati dallo stato (cioè non autoassicurati) in termini di tempo a disposizione per completare le revisioni dell'autorizzazione preventiva e rispondere ai ricorsi.
Lo studio del tuo medico è probabilmente esperto nelle regole applicabili, ma più comprendi come funzionano, meglio puoi difendere le tue esigenze di assistenza sanitaria.
