4 suggerimenti per rendere i farmaci per l'HIV più convenienti

Fornire un'assistenza sanitaria di qualità all'americano medio è già abbastanza difficile senza l'ulteriore sfida di una malattia cronica. Probabilmente, per le persone che vivono con l'HIV, le sfide sono maggiori dato l'alto costo dei farmaci per l'HIV, la necessità di un'aderenza ottimale al trattamento e la domanda di cure e cure mediche continue e per tutta la vita.

Si consideri, ad esempio, che il costo medio individuale nell'arco della vita dell'HIV è ben superiore a $ 400.000, e questo per le persone che iniziano il trattamento precocemente e in gran parte evitano le malattie associate alla malattia in stadio avanzato (o non trattata).

Ora aggiungi a questo il costo della terapia contro l'HIV, che ha un prezzo medio di oltre $ 2.000 al mese, e gli ostacoli diventano ancora più chiari. Anche con la copertura dei farmaci su prescrizione, molti di questi farmaci rimangono inaccessibili a causa di pratiche di "tiering avverse" in base alle quali gli assicuratori possono richiedere un pagamento coassicurazione dal 20% al 50% per ogni prescrizione di farmaco.

Ciò significa che una persona con un vantaggio di coassicurazione "basso" del 20% potrebbe facilmente pagare circa $ 500 al mese per ottenere Triumeq, un'opzione di una pillola altrimenti standard. E questo non tiene nemmeno conto del costo delle franchigie e di altre spese vive che potrebbero arrivare a migliaia di dollari prima ancora che i tuoi benefici entrino in vigore.

Per quanto scoraggianti possano essere le prospettive, in particolare per i percettori di reddito medio che non possono né permettersi partecipazioni ai costi né accedere ai benefici forniti dai gruppi a basso reddito, ci sono rimedi. Alcuni potrebbero richiederti di modificare la tua attuale strategia assicurativa, mentre altri potrebbero consentirti di accedere a programmi di assistenza che altrimenti avresti ritenuto non qualificato.

Per coloro che cercano sollievo, ecco 4 semplici modi per ridurre gli alti costi del trattamento e della cura dell'HIV.

Inizia identificando la tua idoneità all'assistenza

Un malinteso popolare è che i programmi di assistenza contro l'HIV abbiano lo scopo di aiutare solo gli americani a basso reddito. E mentre è vero che molti programmi gestiti da federali e statali limitano l'accesso a coloro che vivono al di sotto o al di sotto della soglia di povertà prescritta a livello federale, non è sempre così.

Dato l'elevato costo del trattamento e della cura dell'HIV, un numero sorprendente di benefici è disponibile per le persone il cui reddito annuo è di circa $ 64.400 o per le famiglie che hanno un reddito annuo di circa $ 87.100. Questo perché i benefici sono generalmente forniti a coloro il cui reddito lordo rettificato modificato è inferiore al 200% al 500% del livello di povertà federale (o FPL).

Per chiarire, il reddito lordo annuo modificato (o MAGI) ènonl'importo totale di denaro che tu e il tuo coniuge guadagnate nel corso di un anno. Piuttosto è il reddito lordo rettificato (AGI) rilevato nella dichiarazione dei redditi annuale (riga 11 sulle SR 1040 e 1040) più le seguenti aggiunte:

• Prestazioni di previdenza sociale non tassabili (riga 6a meno riga 6b sul 1040)
• Interessi esenti da imposta (riga 2a su 1040)
• Escludi (riga 45 e 50 dal modulo IRS 2555)

Con queste cifre in mano, puoi calcolare il tuo MAGI e determinare se scende al di sotto della soglia FPL prescritta da un particolare programma federale, statale o privato. Moltiplica semplicemente il tuo MAGI per la soglia prescritta (ad esempio, meno del 500% di FPL) per vedere se sei idoneo.

Il livello federale di povertà (FPL), nel frattempo, è una misura emessa dal Dipartimento della salute e dei servizi umani (DHHS) degli Stati Uniti per determinare se un individuo o una famiglia è idoneo per programmi di assistenza federale come Medicaid. Nel 2020, il DHHS ha stabilito le seguenti linee guida FPL per individui e famiglie:

• $ 12.760 per gli individui
• $ 17.240 per una famiglia di 2 persone
• $ 21.720 per una famiglia di 3 persone
• $ 26.200 per una famiglia di 4 persone
• $ 30.680 per una famiglia di 5 persone
• $ 35.160 per una famiglia di 6 persone
• $ 39.640 per una famiglia di 7 persone
• $ 44.120 per una famiglia di 8 persone

(L'FPL sia per l'Alaska che per le Hawaii è leggermente superiore.)

Utilizzando queste linee guida, una persona il cui MAGI è inferiore al 138% di FPL potrebbe beneficiare di Medicaid solo sulla base del reddito. Allo stesso modo, l'assistenza può essere disponibile per questo il cui MAGI è basso come il 200% o fino al 500% di FPL. È un arco di tempo considerevole che può portare benefici a famiglie a reddito ancora più elevato che convivono con l'HIV.

Quanto in alto chiedi?

In termini di dollari, una coppia di lavoratori autonomi del Massachusetts che presenta congiuntamente un reddito lordo annuo di $ 90.000 e un'assicurazione sanitaria privata potrebbe potenzialmente avere un MAGI di circa $ 76.000. In Massachusetts, l'accesso al programma statale di assistenza alla droga per l'HIV (HDAP) è aperto alle coppie con un MAGI inferiore al 500% di FPL (o $ 86.200 nel 2020). All'interno di questi calcoli, questa coppia sarebbe idonea all'HDAP.

Al contrario, la stessa coppia non sarebbe ammissibile in Texas nella misura in cui la soglia di ammissibilità statale è fissata al 200% di FPL (o $ 34.480 nel 2020). Tuttavia, una serie di programmi finanziati privatamente (vedi sotto) possono essere disponibili quelli in fasce di reddito più elevate.

Adotta un approccio strategico quando scegli un piano assicurativo

Stabilire quale politica è la migliore per te e la tua famiglia è spesso come mettere insieme un puzzle che non si adatta. Se sei una persona che vive con l'HIV, in genere calcoli il tuo premio annualepiùla tua franchigia annualepiùi costi annuali di pagamento dei farmaci per stimare la spesa sanitaria complessiva. Un'equazione abbastanza semplice, sembrerebbe.

O è?

Dato l'elevato costo dei farmaci per l'HIV, non è insolito trovarsi a pagare più o meno gli stessi costi mensili indipendentemente dal fatto che si ottenga una polizza a premio alto / franchigia bassa / co-pagamento basso o un premio basso / franchigia alta / alta politica di co-pagamento.

Questo perché i farmaci per l'HIV saranno quasi invariabilmente collocati su un livello di farmaci "speciali" ad alto prezzo se si dispone di una politica a basso costo. E, anche se non lo è, la tua franchigia annuale sarà molto probabilmente impostata così alta che finirai per spendere una fortuna prima ancora di poter accedere a qualsiasi vantaggio.

Ma non è sempre così. Ecco alcuni semplici consigli per scegliere la giusta polizza assicurativa se sei una persona che convive con l'HIV:

• Non evitare politiche di alta coassicurazione sui farmaci. Spesso siamo così fissati sulla minimizzazione dei costi dei farmaci che omettiamo automaticamente le politiche che hanno tassi di coassicurazione sui farmaci che vanno dal 20% al 50%. E questo potrebbe essere un errore. Ricorda invece di cercare sempre il massimo di tasca tua elencato su una polizza. In alcuni casi, il tetto potrebbe essere così basso (ad es. $ 2.000 famiglia / $ 1.000 individuo) che raggiungerai il tuo limite annuo di tasca tua entro un mese o due dall'inizio. Dopodiché, la tua compagnia assicurativa coprirà il 100% di tutti i costi sanitari, inclusi tutti i farmaci, i test di laboratorio, le visite mediche e persino i servizi ospedalieri.
• Controlla se esiste una franchigia per i farmaci. Mentre la maggior parte di noi capisce cos'è una franchigia, alcuni potrebbero non essere consapevoli che a volte lo sonodue franchigiein un'unica polizza: una specifica per i farmaci da prescrizione e un'altra per tutte le altre spese mediche. In tali casi, la franchigia dei farmaci sarà invariabilmente una frazione della franchigia complessiva, il che significa che è possibile accedere ai benefici dei farmaci completi molto prima che con un singolo prodotto deducibile. Ciò è particolarmente utile se i tuoi farmaci per l'HIV sono elencati su livelli di farmaci a basso prezzo.
• Controllare il formulario del farmaco per potenziali risparmi. I formulari sui farmaci vengono emessi ogni anno dalle compagnie di assicurazione per determinare a quale livello rientra uno specifico farmaco. E può variare notevolmente da un assicuratore all'altro. In alcuni casi, una pillola combinata può essere elencata su un livello più alto, mentre i suoi farmaci componenti sono elencati su un livello molto meno costoso. Questo può permettervi di risparmiare se i due farmaci, ad esempio, costano meno dell'opzione pillola singola, in particolare se il farmaco combinato richiede coassicurazione e le singole pillole richiedono solo il co-pagamento. In quasi tutti i casi, il co-pagamento è l'opzione più economica quando si tratta di costi dei farmaci per l'HIV.
• Considera l'assicurazione privata rispetto alla copertura basata sul datore di lavoro. La saggezza comune vorrebbe dire che l'assicurazione sanitaria basata sul datore di lavoro ("di gruppo") è sempre la scelta migliore, con i sussidi aziendali che riducono significativamente i premi mensili. E mentre è vero che il premio medio per i dipendenti in un piano di gruppo è del 143% inferiore a quello di un piano individuale, i costi del premio più bassi spesso si traducono in una spesa complessiva più elevata, in particolare per le persone che vivono con l'HIV. Fai i conti prima di impegnarti in qualsiasi politica e valuta la possibilità di rinunciare se un piano di gruppo non soddisfa le tue esigenze e il tuo budget individuali.

Sfrutta al meglio i vantaggi di ADAP

L'AIDS Drug Assistance Program (ADAP) è stato a lungo considerato la risorsa di prima linea per i farmaci contro l'HIV per gli americani a reddito medio-basso. Dalla sua istituzione nel 1987, l'ambito del programma si è notevolmente ampliato, con alcuni stati che ora integrano cure mediche, test di laboratorio, assistenza assicurativa e persino terapia preventiva contro l'HIV nel loro programma di benefici.

Come per altri programmi finanziati a livello federale, l'ammissibilità si basa in gran parte sul reddito, le cui soglie possono variare notevolmente da stato a stato. Sono richiesti la prova di residenza e la documentazione dello stato di HIV.

Mentre la maggior parte degli stati limiterà l'eleggibilità solo ai cittadini statunitensi e ai residenti documentati, alcuni come il Massachusetts, New York e il New Mexico hanno ora esteso l'assistenza ADAP anche agli immigrati privi di documenti.

Nel frattempo, sei stati degli Stati Uniti limitano i benefici a individui o famiglie il cui patrimonio netto personale scende al di sotto di una soglia specifica, che va da meno di $ 25.000 nello Stato di New York a meno di $ 4.500 in Georgia.

Le attuali soglie di ammissibilità del reddito ADAP sono delineate come segue:

• Meno del 200% di FPL: Idaho, Porto Rico, Texas
• Meno del 250% di FPL: Utah
• Meno del 300% di FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, North Carolina, Ohio, South Dakota, Wisconsin
• Meno del 400% di FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia dell'ovest
• Meno del 431% di FPL: Montana
• Meno del 435% di FPL: New York
• Meno del 500% di FPL: California, Colorado, Delaware, Distretto di Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
• Meno del 550% di FPL: South Carolina

ADAP è generalmente considerato un pagatore di ultima istanza, il che significa che, a meno che tu non sia qualificato per Medicaid o Medicare, dovrai iscriverti a una qualche forma di assicurazione privata o basata sul datore di lavoro. (Una manciata di stati offre una copertura sovvenzionata per coloro che non sono in grado di pagare e / o non sono idonei per Medicaid.)

Prima di impegnarti in qualsiasi prodotto assicurativo, contatta il fornitore ADAP del tuo stato per vedere se sei idoneo per l'assistenza. In base ai tipi di vantaggi a cui puoi accedere, puoi quindi selezionare la copertura assicurativa appropriata alle tue esigenze individuali.

Se, ad esempio, il costo dei farmaci è la tua spesa più alta e non prevedi altre importanti spese sanitarie annuali, potresti essere in grado di optare per un prodotto assicurativo con un premio mensile basso e una franchigia e una franchigia più elevate. tasca massima. In questo modo, potrebbe essere necessario pagare solo le analisi del sangue due volte l'anno e le visite mediche, nient'altro.

D'altra parte, se hai altre condizioni coesistenti o prevedi spese mediche elevate per l'anno, potresti aver bisogno di una polizza che offra una franchigia inferiore o un massimo di tasca propria. In questo caso, l'ADAP può compensare in modo significativo l'alto costo del trattamento e può persino, in alcuni casi, fornire l'accesso ai farmaci usati per trattare le malattie associate all'HIV.

Il fondo è questo: lavora con il tuo rappresentante ADAP e forniscigli il maggior numero di dettagli sia sui vantaggi della tua politica che sulla terapia farmacologica corrente. In questo modo, puoi prendere una decisione pienamente informata che risponda al tuo budget individuale e alle tue esigenze sanitarie personali.

Sfrutta appieno l'assistenza farmaceutica del produttore

Quando si tratta di ridurre le spese vive dei farmaci per l'HIV, tendiamo a concentrarci quasi interamente sui programmi federali / statali e dimentichiamo che l'assistenza è prontamente disponibile praticamente da tutti i principali produttori di farmaci per l'HIV. Questi sono tipicamente offerti come assistenza al co-pagamento assicurativo o programmi di assistenza ai pazienti (PAP) interamente finanziati.

L'assistenza per il co-pagamento dell'HIV (co-pagamento) è disponibile per gli individui assicurati privatamente e offre risparmi da $ 200 al mese a assistenza illimitata dopo il primo co-pagamento di $ 5 (come con i farmaci Edurant, Intelence e Prezista).

Il processo di richiesta è semplice e di solito non ci sono restrizioni basate sul reddito. Ciò può essere di notevole vantaggio per coloro che acquistano nuove assicurazioni, consentendo loro di scegliere prodotti a basso costo in cui i costi di co-pagamento dei farmaci o di coassicurazione scendono al di sotto del beneficio annuale / mensile prescritto.

Supponiamo, ad esempio, che tu stia assumendo il farmaco Triumeq, per il quale il produttore offre un vantaggio di co-pagamento annuale di $ 6.000 all'anno. Se Triumeq è inserito in un livello di droga che richiede il co-pagamento, generalmente tale beneficio è abbastanza ampio da coprire tutti i costi di co-pagamento.

Ma, d'altra parte, cosa puoi fare se Triumeq rientra in un livello che richiede il 20%, 30% o 50% di coassicurazione? In tal caso, potresti trovare una polizza con un massimo limitato. È quindi possibile utilizzare l'assistenza del co-pagamento per coprire tutti i costi dei farmaci fino al raggiungimento del massimo annuale, dopodiché tutti i costi - farmaci, radiografie, visite mediche - sono coperti al 100% dal proprio assicuratore.

Un'altra opzione sono i programmi di assistenza ai pazienti HIV (PAP). I PAP sono stati progettati per fornire farmaci gratuiti a persone non assicurate che non sono qualificate per Medicaid, Medicare o ADAP. L'idoneità è solitamente limitata a persone o famiglie il cui reddito dell'anno precedente era del 500% o inferiore a FPL (sebbene le eccezioni possano essere fatte caso per caso per i clienti Medicare Parte D o le persone sottoassicurate i cui costi sanitari sono diventati insostenibili).

I PAP possono spesso essere salvavita per le persone che vivono in stati come il Texas, dove Medicaid e ADAP sono limitati solo ai residenti con il reddito più basso (cioè 200% o inferiore alla FPL). Oggi, la maggior parte dei PAP sono disponibili per coloro che vivono al 500% del FPL, senza alcuna restrizione basata sul patrimonio netto.

Inoltre, se cambiamenti nell'idoneità statale ti squalificano improvvisamente per ADAP, potresti comunque essere in grado di qualificarti per l'assistenza PAP anche se non rientri nella soglia di reddito prescritta. In generale, i PAP sono molto più facili da gestire quando si presenta un appello rispetto agli uffici statali e spesso possono indirizzarti ad altri programmi non governativi che offrono assistenza specifica per l'HIV.

Una parola da Verywell

Sebbene l'accessibilità economica sia la chiave per il successo del trattamento, non lasciare mai che sia solo il prezzo a dettare la scelta del trattamento. Sebbene tu possa risparmiare qualche dollaro rinunciando all'opzione di una sola pillola (ad es.Atripla) per i singoli componenti del farmaco (Sustiva + Truvada), tale modifica non dovrebbe mai essere effettuata senza la consultazione diretta con il tuo medico curante.

Ciò è particolarmente vero se decidi di passare a un regime per il quale qualsiasi componente del farmaco è diverso da quelli che stai attualmente assumendo. Un cambiamento immotivato della terapia può aumentare il rischio di resistenza prematura ai farmaci, con conseguente fallimento precoce del trattamento.

La linea di fondo è questa: è meglio esplorare a fondo tutte le strade per l'assistenza prima di considerare qualsiasi cambiamento di terapia che può potenzialmente mettere a repentaglio la tua salute. Per ulteriori informazioni, contattare il Medicine Assistance Tool senza scopo di lucro, che collega gratuitamente i pazienti a programmi di assistenza, o HarborPath, un gruppo senza scopo di lucro con sede a Charlotte, nella Carolina del Nord, che spedisce farmaci anti-HIV gratuiti a persone qualificate e non assicurate.