Una delle tutele dei consumatori nell'Affordable Care Act è il divieto di massimali annuali e vitalizi. Non sono più consentiti massimali di indennità a vita, nemmeno per i piani acquisiti. I limiti dei benefici annuali possono ancora essere applicati ai piani individuali non acquisiti, ma non ai piani di gruppo.
Ciò significa che i consumatori non corrono più il rischio di trovarsi a dover curare il cancro con un piano sanitario che ha un tetto massimo di $ 300.000 a vita. E le persone con condizioni mediche croniche e complesse non corrono più il pericolo di essere espulse dal loro piano quando le loro spese mediche totali raggiungono una certa soglia.
Ma ci sono alcuni avvertimenti che è importante capire.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesBenefici essenziali per la salute
Quando l'ACA è stato scritto, i legislatori hanno stabilito che c'erano dieci tipi di assistenza considerati essenziali. Li hanno etichettati come benefici per la salute essenziali e tutti i piani individuali e per piccoli gruppi con date di validità di gennaio 2014 o successive devono includere la loro copertura (l'odontoiatria pediatrica è uno dei benefici per la salute essenziali, ma le regole sono diverse per la copertura dentale pediatrica).
La restrizione sui massimali dei benefici a vita e annuali si applica solo ai benefici essenziali per la salute. Certo, praticamente tutte le cure necessarie dal punto di vista medico rientrano nell'ombrello dei benefici per la salute essenziali poiché alcune delle categorie sono piuttosto ampie (ad esempio, l'assistenza ambulatoriale è uno dei benefici per la salute essenziali e l'assistenza ospedaliera è un altro).
Ma ad esempio, i servizi odontoiatrici per adulti non sono considerati un vantaggio per la salute essenziale ai sensi dell'ACA. È molto raro trovare un piano sanitario che includa la copertura dentale per adulti incorporata, ma esistono. Tuttavia, tali piani possono porre un limite ai benefici annuali e per tutta la vita per i servizi odontoiatrici per adulti, poiché questo non è uno dei benefici essenziali per la salute.
Questioni di rete
Il divieto dell'ACA sui limiti di sussidio a vita e annuali si applica sia all'assistenza in rete che fuori dalla rete.Ma i piani sanitari non sono necessari per coprire l'assistenza al di fuori della rete.Se lo fanno, tuttavia, non possono imporre un limite di dollari ai benefici annuali o per tutta la vita.
I piani HMO generalmente coprono solo l'assistenza ricevuta da fornitori in rete, tranne in caso di emergenza che si verifica al di fuori dell'area di servizio del piano o dove la struttura di emergenza più vicina non fa parte della rete di HMO. Ma per le cure non urgenti ricevute al di fuori della rete di un HMO, il paziente sarà generalmente responsabile dell'intero conto.
I piani PPO in genere coprono l'assistenza al di fuori della rete, ma con una franchigia più alta e un limite massimo per il paziente. In base alle norme federali, tutti i piani sanitari non acquisiti e non sono tenuti a limitare i costi vivi per un singolo individuo a non più di $ 8.550 nel 2021, ma questo si applica solo all'assistenza in rete. I pazienti che scelgono di uscire dalla rete o utilizzano inavvertitamente un fornitore non di rete possono finire con costi diretti molto più elevati. È anche diventato più comune negli ultimi anni che il PPO prevede di avere un'esposizione illimitata per il trattamento ricevuto al di fuori della rete del piano. Ma se il piano copre l'assistenza fuori rete per benefici sanitari essenziali, non può imporre un massimo di sussidio a vita o annuale.
Si noti che è importante comprendere la distinzione tra limiti di benefit e massimali out-of-pocket; un limite di beneficio è l'importo massimo che la compagnia di assicurazione pagherà, ed è ciò che non è più consentito. Il limite massimo è l'importo massimo che la paziente dovrebbe pagare durante un dato anno, indipendentemente da quanto siano alte le sue richieste di risarcimento; questo è il limite massimo di $ 8.550 nel 2021 per l'assistenza in rete per benefici sanitari essenziali (questo importo viene adeguato ogni anno dal Dipartimento della salute e dei servizi umani, con l'importo aggiornato pubblicato annualmente nell'avviso di benefici e parametri di pagamento). Questo è l'importo massimo consentito per i benefici per la salute essenziali all'interno della rete. Ma i piani possono avere limiti out-of-pocket molto più bassi, e molti lo fanno.
Possono esserci ancora limiti, semplicemente non possono essere in dollari
Il divieto dell'ACA sui limiti di vita e sui benefici annuali per i benefici essenziali per la salute si applica ai limiti indicati in termini di dollari. Pertanto, i piani sanitari non possono più avere un tetto massimo di $ 3.000.000 a vita, ad esempio, o un limite di $ 500.000 annuale.
Ma i piani sanitari possono ancora porre altri limiti alla quantità di cure che copriranno. Ad esempio, un piano può affermare che fornirà 20 visite di terapia fisica all'anno o 60 giorni di assistenza infermieristica qualificata all'anno. Anche quando l'assistenza in questione rientra in una delle designazioni essenziali di prestazioni sanitarie, i vettori possono limitare la copertura. Semplicemente non possono farlo con un limite dichiarato in dollari. Quindi non potrebbero dire che puoi avere solo $ 2.000 di terapia fisica in un anno, nonostante possano dire che puoi avere solo 20 visite coperte da un fisioterapista durante l'anno.
Le regole non si applicano ai piani non regolamentati dall'ACA
Sebbene il divieto dei massimali di prestazione si applichi a quasi tutti i principali piani di salute medica, non si applica ai piani che semplicemente non sono regolamentati dall'ACA. Ciò include cose come piani sanitari a breve termine, piani di condivisione dell'assistenza sanitaria, piani di indennità fissa (che sono, per definizione, piani che impongono limiti di beneficio) e piani di assistenza primaria diretta. Questi tipi di piani, alcuni dei quali non sono nemmeno considerati assicurazione sanitaria, non sono regolamentati dall'ACA e quindi non sono interessati dalle sue regole. Possono, e lo fanno, continuare a imporre limiti su quanto pagheranno per servizi particolari, o in un dato anno, o nel corso della vita di un assicurato.
