Panoramica dei piani di assicurazione sanitaria standardizzati

Se acquisti la tua assicurazione sanitaria, potresti aver sentito parlare di piani standardizzati, a seconda di dove vivi. Molte delle borse di assicurazione sanitaria statale (mercati) offrono piani standardizzati in una certa misura. I piani standardizzati erano disponibili anche tramite HealthCare.gov (lo scambio utilizzato dalla maggior parte degli stati) nel 2017 e nel 2018. Ma il governo federale ha smesso di creare progetti di piani standardizzati a partire dal 2019, optando invece per consentire agli assicuratori di progettare tutti i loro piani propri all'interno dei parametri generali che si applicano a tutti i piani sanitari qualificati.

Come funziona la standardizzazione?

La standardizzazione del piano è proprio quello che sembra. Le linee guida sono stabilite in termini di dettagli di copertura specifici e tutti i piani standardizzati devono offrire la stessa copertura per quegli aspetti del piano.

Healthcare.gov ha lanciato piani standardizzati (chiamati piani Simple Choice) a partire dal 2017. La partecipazione al programma Simple Choice era facoltativa per gli assicuratori, sebbene fossero incoraggiati a presentare piani standardizzati per la vendita in borsa. Tuttavia, il governo federale ha emesso parametri di piano standardizzati solo per due anni (2017 e 2018) e non ha più alcun ruolo nella creazione di piani standardizzati. Ma diversi scambi statali, discussi di seguito, hanno ancora i loro piani standardizzati.

Quando il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha pubblicato i parametri relativi a benefici e pagamenti per il 2017, hanno definito i dettagli per i sei progetti di piani standardizzati che i vettori sarebbero stati in grado di offrire tramite HealthCare.gov (i dettagli sono a pagina 309 di Benefit and Payment Parametri). Per quanto possibile, HHS ha lavorato per mantenere i progetti di piani standardizzati simili a quelli già offerti nel 2015.

Per gli assicuratori che utilizzavano lo scambio agevolato a livello federale (ovvero, Healthcare.gov), c'era un progetto di piano standardizzato per ciascuno dei livelli di metallo bronzo, argento e oro, più tre progetti di piano standardizzati aggiuntivi a livello d'argento per le persone qualificate per i sussidi di condivisione dei costi.

Per i piani standardizzati Simple Choice, molti aspetti della copertura erano gli stessi indipendentemente dalla compagnia di assicurazione sanitaria che offriva il piano. Ad esempio, tutti i piani standardizzati per l'argento nello scambio gestito a livello federale nel 2017 avevano franchigie di $ 3.500, $ 30 di spese di visita dell'ufficio di assistenza primaria e $ 15 / $ 50 / $ 100 di copay per farmaci generici / di marca preferiti / di marca non preferiti (coassicurazione per specialità farmaci è stato fissato al 40% per i piani standardizzati per l'argento).

Quando i consumatori si sono collegati a Healthcare.gov per acquistare i piani 2017 e 2018, hanno visto i piani Simple Choice visualizzati in primo piano tra le opzioni disponibili; lo scambio gestito a livello federale si era impegnato a rendere più facile per le persone determinare quali piani erano standardizzati e quali no.

Ma nei parametri relativi a benefici e pagamenti per il 2019, HHS ha notato che nel tentativo di"massimizzare l'innovazione da parte degli emittenti nella progettazione e nell'offerta di un'ampia gamma di piani ai consumatori,"il governo federale non definirebbe più alcun parametro specifico per i piani standardizzati (in altre parole, non ci sarebbe più un progetto di piano standardizzato a livello federale) e non visualizzerebbe più in modo differenziato i piani standardizzati quando i consumatori acquistavano piani su HealthCare.gov .

I piani sanitari non erano già standardizzati?

L'Affordable Care Act ha già portato un certo grado di standardizzazione al mercato delle assicurazioni sanitarie individuali, con l'introduzione di classificazioni a livello di metallo per i piani sanitari. Tutti i piani di assicurazione sanitaria individuale con date di validità di gennaio 2014 o successive, compresi i piani venduti al di fuori delle borse, devono rientrare in una classificazione a livello di metallo o essere un piano catastrofico (i piani per piccoli gruppi devono anche rientrare in una delle classificazioni a livello di metallo ).

Poiché tutti i nuovi piani sanitari individuali / familiari sono bronzo, argento, oro, platino o catastrofici, è più facile per i consumatori confrontare le mele con le mele rispetto a prima del 2014. Ma le classificazioni a livello di metallo sono determinate in base al valore attuariale (AV) del piano. E questa non è una misura che tende a significare molto per i singoli consumatori. I piani bronzo hanno un AV del 60% (in realtà è un intervallo, dal 56% al 65%; c'è un intervallo de minimus -4 / + 5 che si applica ai piani bronzo; tutti gli altri livelli di metallo hanno un raggio de minimus -4 / + 2 ), i piani Silver hanno un AV di circa il 70%, i piani Gold hanno un AV di circa l'80% e i piani Platinum hanno un AV di circa il 90%.

Quindi ci si può aspettare che un piano d'argento paghi circa il 70% dei costi sanitari totali per un'intera popolazione standard. Ma questo include persone che hanno una spesa sanitaria molto ridotta, insieme a persone che potrebbero aver bisogno di cure per un milione di dollari durante l'anno.

La persona con una spesa sanitaria molto ridotta potrebbe pagare la maggior parte o la totalità delle proprie cure durante l'anno, a seconda della struttura del suo piano (ovvero, se ha una franchigia di $ 3.000 e utilizza solo $ 1.000 di assistenza sanitaria a cui si applica la franchigia, lei " d pagare lei stessa l'intero costo). D'altra parte, una persona i cui costi sanitari raggiungono un milione di dollari durante l'anno pagherà solo una piccola parte delle proprie spese, poiché il suo piano sanitario pagherà il 100% dei suoi costi dopo aver raggiunto il massimo per il suo piano.

Sebbene i piani all'interno dello stesso livello di metallo abbiano all'incirca lo stesso AV, le specifiche di copertura possono variare considerevolmente da un piano all'altro. Ad esempio, è comune vedere piani Silver con franchigie che vanno da $ 2.000 a $ 7.000. Alcuni hanno copays per le visite in ufficio, mentre altri no. Alcuni hanno la massima esposizione consentita, mentre altri hanno un limite inferiore. In breve, ci sono molti modi diversi in cui un piano può ottenere un AV all'interno di uno degli intervalli stabiliti per i piani a livello di metallo.

Pertanto, sebbene i consumatori che restringono la ricerca a un singolo livello di metallo confronteranno i piani che offrono tutti un valore complessivo simile, potrebbero comunque scoprire che il processo di confronto dei piani può essere travolgente, in particolare negli stati che hanno numerose compagnie di assicurazione sanitaria che partecipano allo scambio.

Negli stati che li utilizzano, i progetti di piani standardizzati sono uno sforzo per rendere il processo di confronto dei piani più intuitivo e per ridurre la prevalenza di progetti di piani discriminatori.

Stati che hanno piani standardizzati

Diversi stati richiedono o incoraggiano gli assicuratori a offrire piani standardizzati nei loro scambi. HealthCare.gov non offre più un'opzione per visualizzare in modo differenziato qualsiasi tipo di piano standardizzato, ma se uno stato gestisce il proprio scambio (cioè, non utilizza HealthCare.gov), lo scambio può evidenziare i piani standardizzati quando i consumatori stanno acquistando per la copertura .

I progetti del piano variano da stato a stato, ma l'obiettivo generale è mantenere le franchigie, i copays, la coassicurazione e le spese vive totali identiche in tutti i piani standardizzati a un determinato livello di copertura. Quindi, ad esempio, tutti i piani standardizzati per l'argento nello scambio dell'Oregon hanno franchigie individuali di $ 3.650 nel 2021 e $ 40 per le visite agli uffici di assistenza primaria (l'Oregon attualmente utilizza HealthCare.gov, sebbene lo stato stia considerando un possibile passaggio alla propria piattaforma di scambio in il futuro. Se e quando ciò accadrà, lo scambio dell'Oregon sarebbe in grado di evidenziare i piani standardizzati in termini di come vengono presentati ai consumatori.)

Molti dei progetti di piani standardizzati coprono l'assistenza ambulatoriale con copays, piuttosto che applicarli alla franchigia. La maggior parte degli stati con progetti di piani standardizzati consente anche ai vettori di offrire anche piani non standardizzati:

• In California, lo scambiosolo consente ai vettori di offrire piani standardizzati. La California coperta, la borsa statale, non consente la vendita di piani non standardizzati ed è stata molto favorevole all'introduzione di piani standardizzati negli stati che utilizzano Healthcare.gov invece di gestire le proprie borse.
• New York richiede agli assicuratori sanitari di offrire almeno un piano standardizzato per ogni livello di metallo, sebbene gli assicuratori possano anche offrire fino a tre piani non standardizzati. Più di due terzi delle persone che si sono iscritte tramite lo Stato della Salute di New York nel 2019 hanno selezionato piani standardizzati.
• Il Massachusetts ha introdotto piani di assicurazione sanitaria individuale standardizzati nel 2010 e continuano ad essere disponibili attraverso la borsa statale Massachusetts Health Connector, ma i vettori che vendono piani nella borsa del Massachusetts hanno anche la possibilità di offrire piani non standardizzati.
• Nel Distretto di Columbia, lo scambio - DC Health Link - ha introdotto piani standardizzati nel 2016, ma i vettori hanno una certa flessibilità per offrire anche piani non standardizzati. Lo scambio richiede solo a un vettore di offrire un piano standardizzato a qualsiasi livello di metallo per il quale il vettore offre piani, sebbene due piani standardizzati debbano essere offerti a livello di bronzo: uno qualificato HSA e uno no.
• L'exchange del Connecticut, Access Health CT, richiede ai vettori di offrire almeno un piano Gold standardizzato, almeno un piano Silver standardizzato (che deve essere il piano Silver con il costo più basso offerto dal vettore) e almeno due piani Bronze standardizzati, uno dei quali deve essere compatibile con HSA. I vettori non sono autorizzati a implementare i requisiti di gatekeeper per i loro piani standardizzati; agli iscritti deve essere consentito di visitare gli specialisti senza il rinvio di un medico di base. I piani standardizzati devono includere una copertura dentale pediatrica incorporata. Finché i vettori soddisfano i requisiti del piano standardizzato, possono anche offrire fino a due piani platino non standardizzati e fino a tre piani non standardizzati per ciascuna delle categorie bronzo e oro.
• Inizialmente l'Oregon aveva una piattaforma di scambio gestita interamente dallo stato, ma ora utilizza Healthcare.gov come piattaforma di registrazione, sebbene stiano valutando la possibilità di tornare alla propria piattaforma di registrazione. Lo stato ha creato piani standardizzati nelle categorie bronzo, argento e oro, ma gli assicuratori che offrono copertura nello scambio possono anche offrire fino a due piani non standardizzati e due piani "innovativi" in ciascun livello di copertura.
• La borsa statale del Vermont, Vermont Health Connect, ha piani standardizzati bronzo, argento, oro e platino, oltre a piani standardizzati aggiuntivi a livello bronzo e argento che sono compatibili con HSA. I due vettori nello scambio dello stato offrono anche non opzioni di piano standardizzate.
• La borsa statale di Washington, Washington HealthPlanFinder, ha debuttato piani standardizzati nel 2021. Gli assicuratori sono tenuti a offrire almeno un piano standardizzato argento e almeno un piano standardizzato oro (e un piano standardizzato bronzo se offrono piani a livello bronzo). Ma i vettori possono anche offrire altri progetti di piani.

Sebbene alcuni critici sostengano che i piani standardizzati soffocino l'innovazione nel mercato dell'assicurazione sanitaria, vale la pena notare che quasi tutte le borse statali che hanno già piani standardizzati obbligatori consentono anche ai vettori di vendere piani non standardizzati.

In che modo i piani standardizzati differiscono l'uno dall'altro?

Sebbene i piani standardizzati rendano molto più semplici i confronti tra le mele, devi comunque prestare attenzione ai dettagli del piano. I piani possono differire l'uno dall'altro in aree che non sono specificatamente affrontate dalle linee guida di standardizzazione del piano. Anche le reti e i formulari di fornitori (elenchi di farmaci coperti) differiranno notevolmente da un piano all'altro.

Quindi, ad esempio, se ti trovi in ​​uno stato con piani standardizzati e stai confrontando tre piani argento standardizzati che hanno tutti gli stessi costi per i farmaci da prescrizione, dovrai esaminare i formulari per ciascuna azienda per determinare se coprono un farmaco specifico di cui hai bisogno e, in tal caso, quale livello di prescrizione si applica.