Come funzionano i codici medici in bundle

Tutti i pagamenti medici rimborsabili vengono effettuati ai fornitori in base ai codici CPT, i codici terminologici procedurali correnti. Ogni codice rappresenta un servizio, un'attività, un prodotto o una procedura specifici forniti a un paziente a cui possono quindi fatturare ed essere pagati dall'assicurazione o da altri pagatori.

A volte i servizi devono sempre andare insieme e quando lo fanno e vengono sempre fatturati insieme, possono essere raggruppati in un unico codice.

Come funziona il raggruppamento

Ecco un esempio che non è medico ma che ti aiuterà a capire come e perché viene effettuato il raggruppamento.

Hai bisogno di un panino con burro di arachidi e gelatina. Per offrirti un panino con burro di arachidi e gelatina, dobbiamo combinare pane, burro di arachidi e gelatina; metterli su un piatto; e ti do un tovagliolo di carta. Messi insieme, ti abbiamo fornito il servizio di creazione e consegna di PB e J.

Se qualcun altro ci pagasse per prepararti e consegnarti quel panino, allora dovrebbe pagare per ciascuno di quei componenti: il burro di arachidi, la gelatina, il pane, il tovagliolo di carta, l'uso del piatto e il tempo. Oppure, invece di scrivere assegni per ogni singolo componente, potrebbero raggruppare tutti quei componenti in un unico pagamento per tutto: un pagamento PBJ. È più efficiente e il pagamento potrebbe essere effettuato più rapidamente.

Codici medici in bundle

I prodotti e servizi medici possono essere raggruppati in modo simile creando un codice di fatturazione, presumibilmente rendendo più semplice sia per il fornitore che per il pagatore la gestione dei pagamenti.

I singoli componenti possono essere trovati in un numero illimitato di codici bundle. Ad esempio, il codice CPT per eseguire un'iniezione è un codice. Ciò che verrà iniettato sarà un altro codice. Il motivo per cui viene iniettato è ancora un altro codice. Quindi il codice di iniezione, o il codice della sostanza, potrebbe essere elencato all'interno di molti pacchetti, a seconda della sostanza che viene iniettata, di come viene iniettata o del motivo per cui viene iniettato (un vaccino antinfluenzale vs un'iniezione di cortisone nel ginocchio, per esempio).

La maggior parte delle volte, indipendentemente dal fatto che i pagamenti siano raggruppati o meno, non influisce sulla cura o sul pagamento di un paziente (copays, coassicurazione o franchigie).

Problemi con codici medici in bundle

I problemi sorgono quando un paziente ha bisogno di qualcosa in più che non è incluso in un pagamento in bundle. I pagatori non possono rimborsare gli extra al di fuori del pacchetto. Ciò potrebbe rendere un prestatore riluttante a fornire il servizio se non può essere rimborsato. Possono anche addebitare al paziente un extra, a prezzo pieno, per fornire il servizio. I pazienti devono prestare attenzione a questo tipo di fatturazione extra perché può comportare una fatturazione o un upcoding del saldo, entrambi illegali.

Se trovi un codice CPT nella tua dichiarazione EOB (Explanation of Benefits) e accanto ad esso è presente una B, significa che è stato raggruppato. Tuttavia, non tutti i codici in bundle possono includere il B.

Puoi cercare i codici CPT raggruppati proprio come faresti con qualsiasi codice CPT individuale.

I codici HCPCS sono codici di pagamento Medicare, basati sui codici CPT, e possono anche essere raggruppati. Puoi cercare codici HCPCS raggruppati o disaggregati.