PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Il termine "piano sanitario ad alta deducibilità" probabilmente suona abbastanza autoesplicativo. Ma in realtà è un termine ufficiale definito dall'IRS, non significa solo un piano sanitario con una franchigia elevata.I piani sanitari con franchigia elevata, spesso indicati come HDHP, devono seguire tre regole:
- La franchigia deve essere almeno un certo importo, stabilito ogni anno dall'IRS. Per il 2021, la franchigia minima è di $ 1.400 per una singola persona e $ 2.800 per una famiglia, entrambi invariati dal 2020 (copertura HDHP familiare significa semplicemente che il piano copre almeno un altro membro della famiglia oltre a l'assicurato primario.)
- L'importo massimo di tasca propria non può superare un determinato importo, stabilito ogni anno dall'IRS. Per il 2021, il massimo out-of-pocket su un HDHP è di $ 7.000 per un singolo individuo e $ 14.000 per una famiglia. Questi importi sono superiori ai rispettivi limiti di $ 6.900 e $ 13.800 applicati nel 2020, ma leggermente inferiori rispetto ai limiti massimi out-of-pocket generali che si applicano ai piani che non sono HDHP.
- Il piano non può pagare per servizi non preventivi prima che venga raggiunta la franchigia minima. Ciò significa che le visite ambulatoriali e le prescrizioni non preventive devono essere pagate per intero dal paziente (ma alla tariffa negoziata del piano sanitario, che è generalmente inferiore all'importo fatturato dal medico). i servizi non preventivi non sono un HDHP, anche se soddisfano i requisiti deducibili e massimi di tasca propria (questo perché i copay prevedono che il paziente paghi un importo prestabilito, ad esempio $ 25 o $ 50, e poi l'assicuratore paga il resto del il conto; questo non è consentito per cure non preventive su un HDHP fino a quando il membro non ha raggiunto la franchigia minima). Ma l'IRS ha ampliato l'elenco dei servizi che possono essere considerati cure preventive nell'ambito di un HDHP e sta anche consentendo ai piani di fornire vantaggi prededucibili per i test e il trattamento COVID pur mantenendo il loro status di HDHP.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Un piano sanitario altamente deducibile non è la stessa cosa di un piano sanitario catastrofico. "Catastrofico" è un termine usato in passato per descrivere qualsiasi piano sanitario con costi elevati, ma l'ACA ne ha creato una definizione specifica. I piani sanitari catastrofici sono disponibili solo per le persone di età inferiore ai 30 anni e per le persone che hanno esenzioni per disagio dal mandato individuale dell'ACA. E i piani catastrofici non possono mai essere HDHP perché coprono tre visite ambulatoriali non preventive prededucibili e -di tasca di esposizione che è superiore ai limiti imposti per gli HDHP.
Hai bisogno di un HDHP per contribuire a un HSA
Se vuoi essere in grado di contribuire a un conto di risparmio sanitario (HSA), devi avere una copertura sotto un HDHP e, di nuovo, ciò non significa solo qualsiasi piano con una franchigia elevata. Questo può essere un punto di confusione, poiché le persone a volte presumono di poter contribuire a un HSA fintanto che il loro piano sanitario ha una franchigia elevata, ma deve essere un HDHP effettivo che segue le regole IRS per quel tipo di piano.
Oltre ad avere la copertura HDHP, non puoi avere nessun altro piano sanitario aggiuntivo, con eccezioni limitate per la copertura supplementare, e non puoi essere rivendicato come dipendente dalla dichiarazione dei redditi di qualcun altro. Se rispetti queste regole, sei considerato idoneo per HSA, il che significa che puoi versare contributi a un HSA (o qualcun altro, incluso un datore di lavoro, può versare contributi al tuo HSA per tuo conto).
C'è una regola speciale che consente a una persona di dare il contributo annuale massimo a un HSA se si iscrive a un HDHP a metà anno (anche se è più tardi del 1 ° dicembre), ma poi deve rimanere coperto da un HDHP per l'intero periodo successivo In caso contrario, i contributi HSA non possono essere versati per i mesi in cui non sei idoneo per HSA. Quindi, ad esempio, se compri 65 anni e ti iscrivi a Medicare, devi smettere di contribuire alla tua HSA, anche se continui a lavorare e sei ancora iscritto all'HDHP del tuo datore di lavoro.
Le franchigie sui non-HDHP sono aumentate rapidamente
Poiché le franchigie su tutti i piani sanitari sono aumentate nel corso degli anni, le franchigie minime per gli HDHP non sono più così "alte", rispetto alle franchigie per i non-HDHP.
Gli HSA e le regole per gli HDHP sono stati creati ai sensi del Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act nel 2003 e sono diventati disponibili per i consumatori per la prima volta nel 2004. A quel punto, la franchigia HDHP minima era di $ 1.000 per un singolo individuo e $ 2.000 per la copertura familiare. Da allora, la franchigia HDHP minima è aumentata del 40%, a $ 1.400 e $ 2.800, rispettivamente, per il 2021 (invariata dal 2020, ma superiore a quella degli anni precedenti).
Ma quando guardiamo alle franchigie in generale, sono aumentate in modo molto più significativo. Nel 2006, la franchigia media su un piano sponsorizzato dal datore di lavoro era di soli $ 303. Entro il 2019, era cresciuta di quasi il 450%, a $ 1.655, sebbene fosse leggermente diminuita, a $ 1.644, nel 2020.
Quindi, le franchigie medie su tutti i tipi di piani sponsorizzati dal datore di lavoro sono aumentate molto più velocemente delle franchigie minime per HDHP, raggiungendo un punto in cui la franchigia media su un piano sponsorizzato dal datore di lavoro (compresi i piani che non sono HDHP) è ora superiore al minimo franchigia ammissibile per un HDHP ($ 1.644 contro $ 1.400).
E nel mercato individuale, per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria, le franchigie medie sono ancora più alte: per le persone che acquistano la propria copertura al di fuori della borsa, le franchigie medie superano i $ 4.000 per un singolo individuo. ) comportano franchigie inferiori per circa la metà delle persone che acquistano i loro piani nello scambio, ma le franchigie medie nello scambio sono sostanziali per le persone che non sono idonee alla CSR.
Nella maggior parte dei casi, sia per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro che per i piani di mercato individuali, gli HDHP tendono ad avere franchigie superiori ai minimi consentiti dall'IRS. ma è chiaro che le franchigie medie per tutti i piani sono ora ben all'interno della gamma di "franchigia alta" quando si tratta di requisiti specifici HDHP.
Quindi, mentre il concetto di una franchigia elevata può sembrare spaventoso, questi piani meritano sicuramente di essere presi in considerazione se ne hai uno come opzione, soprattutto se hai i mezzi per contribuire a un HSA e raccogliere i vantaggi fiscali che ne derivano. La franchigia potrebbe non essere così alta come ti aspetti e, come discuteremo tra poco, il massimo disponibile su un HDHP potrebbe essere inferiore al massimo disponibile sugli altri piani disponibili per voi.
Riduzione dei massimi fuori dalla tasca con HDHP
Quando gli HDHP hanno debuttato nel 2004, l'IRS ha limitato la loro esposizione massima a $ 5.000 per un singolo individuo e $ 10.000 per una famiglia.Questi limiti sono indicizzati per l'inflazione ogni anno. Nel corso di 17 anni, sono aumentati del 40%, rispettivamente a $ 7.000 e $ 14.000, a partire dal 2021.
Nel 2004, non c'erano limiti su quanto alti potessero essere i massimi out-of-pocket su altri tipi di copertura sanitaria: gli HDHP erano unici in termini di avere un limite stabilito a livello federale su quanto alto fosse il out-of-pocket di un iscritto l'esposizione potrebbe essere. E mentre i piani sponsorizzati dal datore di lavoro avevano spesso una copertura abbastanza generosa con costi vivi limitati, non era raro vedere limiti a cinque cifre nel mercato individuale per le persone che hanno acquistato la propria assicurazione sanitaria.
Ma a partire dal 2014, l'Affordable Care Act ha implementato dei massimali sui costi out-of-pocket in rete per tutti i piani che non sono stati nonna o nonni. Questi limiti sono indicizzati annualmente, quindi i massimi out-of-pocket sono consentiti sotto l'ACA sono aumentati ogni anno.
Ma la formula utilizzata per indicizzare il limite generale per i massimi out-of-pocket non è la stessa della formula utilizzata per indicizzare il limite sui massimi out-of-pocket per gli HDHP. Nel 2014 i due limiti erano gli stessi. Il limite massimo applicato agli HDHP quell'anno era di $ 6.350 per un singolo individuo e di $ 12.700 per una famiglia, e quegli stessi limiti si applicavano anche ai non-HDHP.
Ma dal 2014 al 2021, il limite generale sui costi diretti per i non HDHP è aumentato di quasi il 35% a $ 8.550 per un singolo individuo e $ 17.100 per una famiglia. -I massimi di tasca per gli HDHP sono aumentati solo del 10%, a $ 7.000 per un singolo individuo e $ 14.000 per una famiglia.
Di conseguenza, le persone che acquistano nel mercato individuale per l'assicurazione sanitaria tenderanno a vedere almeno alcuni non-HDHP che hanno franchigie più elevate e massimi out-of-pocket - e premi inferiori - rispetto agli HDHP disponibili. E le persone che si iscrivono a un piano sanitario di un datore di lavoro potrebbero scoprire che l'esposizione massima gratuita sull'opzione HDHP (se disponibile) potrebbe essere inferiore all'esposizione massima sul piano più tradizionale opzioni.
Questo può essere controintuitivo, poiché tendiamo a pensare agli HDHP come un'opzione a basso costo e ad alta deducibilità. Ma la dinamica delle regole per i limiti out-of-pocket ha portato lentamente gli HDHP a non essere più i piani a prezzo più basso nella maggior parte delle aree. E sebbene gli HDHP tendano ad essere i piani a costo più basso offerti dai datori di lavoro, non è raro vedere costi vivi totali più elevati sulle opzioni non HDHP (in combinazione con la copertura prededucibile per le cure non preventive - c'è sempre un compromesso).
Assistenza e servizi pre-deducibili HDHP
Secondo i termini dell'ACA e dei successivi regolamenti federali, tutti i piani sanitari non vincolati devono coprire interamente un elenco specifico di cure preventive senza partecipazione ai costi per l'assicurato. Ciò significa che le cure preventive devono essere coperte prima della franchigia , e non è possibile addebitare copay o coassicurazione.
Ma gli HDHP non erano precedentemente autorizzati a pagare l'assistenza sanitaria dei membri fino a quando la franchigia minima (cioè, almeno $ 1.400 nel 2021) non fosse stata raggiunta. Pertanto, nel 2013, l'IRS ha emesso una guida normativa per chiarire che un piano sanitario potrebbe essere conforme alle regole di cura preventiva dell'ACA ed essere ancora un HDHP. Di conseguenza, gli HDHP coprono le cure preventive allo stesso modo degli altri piani sanitari: pre -ducibile, e senza che il membro debba pagare nulla per il servizio (se vengono eseguiti servizi diversi dalla cura preventiva raccomandata, il membro dovrà pagare l'intero costo, alla tariffa negoziata dalla rete, se non ha ancora soddisfatto il franchigia).
La regola dell'IRS che consente agli HDHP di fornire una copertura prededucibile si applica solo alle cure preventive imposte dal governo federale (sebbene, come descritto di seguito, queste regole sono state un po 'allentate a partire dal 2019 e di nuovo nel 2020 per affrontare la pandemia COVID) . Ciò può causare un conflitto di regole quando gli stati vanno oltre ciò che il governo federale richiede.
Ad esempio, le regole federali definiscono tutti i tipi di contraccezione femminile (inclusa la legatura delle tube) come cure preventive, quindi sono coperti completamente dai piani sanitari non riconosciuti. Ma le regole federali non richiedono agli assicuratori di coprire la vasectomia per gli uomini. E quando alcuni stati hanno iniziato a richiedere una copertura prededucibile della contraccezione maschile, è emerso che i loro residenti non sarebbero più stati in grado di contribuire agli HSA, poiché la loro salute i piani non sarebbero più considerati HDHP se rispettassero le regole statali. Per risolvere questo problema, l'IRS ha emesso uno sgravio transitorio all'inizio del 2018, consentendo agli HDHP di fornire una copertura prededucibile per la contraccezione maschile fino alla fine del 2019, senza perdere lo status di HDHP. Ciò ha dato agli Stati il tempo di rivedere le loro leggi per fornire esenzioni per gli HDHP, in modo che non siano tenuti a fornire alcuna assistenza, a parte i servizi preventivi richiesti a livello federale, prima che venga raggiunta la franchigia minima.
Se guardi alla legislazione statale in materia di mandati assicurativi, vedrai spesso regole speciali per gli HDHP. Ad esempio, una legge che è stata promulgata nel New Jersey nel 2020 richiede che i piani sanitari limitino i costi dei farmaci di un iscritto a non più di $ 150 / mese a partire dal 2021 ($ 250 / mese in caso di piani di bronzo o catastrofici) Ma il disegno di legge prevede un'eccezione per gli HDHP, sottolineando che possono continuare a richiedere al membro di pagare l'intero costo delle prescrizioni fino a quando non viene raggiunta la franchigia minima stabilita a livello federale. Se tale eccezione non fosse stata scritta nella regola, tutti gli HDHP regolamentati dallo stato (cioè, la copertura che non è autoassicurata) nel New Jersey avrebbero perso il loro status di HDHP secondo i termini di questa nuova legge, perché avrebbero dovuto farlo iniziare a coprire una parte delle spese mediche dei propri membri prededucibili se e quando il membro necessitava di un costoso farmaco.
Sebbene le regole per la copertura prededucibile con HDHP siano abbastanza rigide, l'IRS ha mostrato flessibilità su questo tema. Oltre al sollievo transitorio per la copertura contraccettiva maschile, nel 2019 l'agenzia ha anche emesso nuove regole che ampliano l'elenco dei servizi che possono essere coperti come cure preventive nell'ambito di un HDHP.
Secondo la nuova guida, un HDHP può fornire una copertura prededucibile per diversi trattamenti specifici quando i pazienti hanno determinate condizioni specifiche:
- Gli ACE inibitori e / o beta-bloccanti possono essere coperti per i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o malattia coronarica.
- Le statine e il test del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) possono essere coperti per i pazienti con malattie cardiache.
- I monitor della pressione sanguigna possono essere coperti per i pazienti con ipertensione
- Gli ACE inibitori, gli agenti ipoglicemizzanti (inclusa l'insulina), lo screening della retinopatia, i glucometri, il test dell'emoglobina A1c e le statine possono essere coperti per i pazienti con diabete.
- Gli inalatori e i misuratori di flusso di picco possono essere coperti per i pazienti con asma
- La terapia anti-riassorbimento può essere coperta per i pazienti con osteoporosi o osteopenia.
- Il test dell'International Normalized Ratio (INR) può essere coperto per i pazienti con malattie del fegato o disturbi emorragici.
- Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere coperti per i pazienti con depressione.
Per essere chiari, gli HDHP non lo sononecessarioper coprire uno qualsiasi di questi servizi prededucibili, poiché questi non fanno parte del mandato di cura preventiva dell'ACA. Quindi gli HDHP, così come i non HDHP, possono ancora avere progetti di piani che impongono la condivisione dei costi, inclusi franchigie, copays e coassicurazione. Ma la nuova guida IRS offre agli assicuratori HDHP una certa flessibilità in termini di capacità di fornire una copertura prededucibile per alcuni servizi che possono aiutare a tenere sotto controllo le condizioni croniche dei membri e aiutarli a rimanere più sani a lungo termine.
L'IRS ha anche pubblicato una guida nel 2020 che consente agli HDHP di coprire i test COVID-19 senza condivisione dei costi, nonché il trattamento per COVID-19. Il governo federale e molti governi statali richiedono praticamente tutti i piani di assicurazione sanitaria per pagare il costo del test COVID senza richiedere al membro di pagare copays, franchigie o coassicurazione. Ma non ci sono requisiti federali (e pochissimi requisiti statali) per i piani sanitari per pagare completamente il costo del trattamento COVID. Alcuni assicuratori hanno volontariamente accettato di farlo e, se questi piani sono HDHP, le linee guida IRS consentono loro di mantenere il loro status di HDHP pagando anche la deducibilità del trattamento COVID.
