Un DRG, o gruppo correlato alla diagnostica, è il modo in cui Medicare e alcune compagnie di assicurazione sanitaria classificano i costi di ospedalizzazione e determinano quanto pagare per la degenza ospedaliera.
Anziché pagare l'ospedale per ogni servizio specifico fornito, Medicare o gli assicuratori privati pagano un importo predeterminato in base al gruppo relativo alla diagnostica.
Questo comprende diverse metriche progettate per classificare le risorse necessarie per prendersi cura di te in base a diagnosi, prognosi e vari altri fattori.
Thomas Barwick / Getty ImagesDagli anni '80, il sistema DRG ha incluso una componente a pagamento per i pazienti non Medicare più il sistema MS-DRG per i pazienti Medicare.Il sistema MS-DRG è più ampiamente utilizzato ed è al centro di questo articolo. (MS sta per Medicare Severity.)
Nell'ambito dell'approccio DRG di Medicare, Medicare paga all'ospedale un importo predeterminato nell'ambito del sistema di pagamento prospettico per pazienti ricoverati (IPPS), con l'importo esatto basato sul DRG o sulla diagnosi del paziente.
Quando vieni dimesso dall'ospedale, Medicare assegnerà un DRG in base alla diagnosi principale che ha causato il ricovero, più fino a 24 diagnosi secondarie.
Il DRG può anche essere influenzato dalle procedure specifiche necessarie per il trattamento (poiché due pazienti con la stessa condizione potrebbero aver bisogno di tipi di cure molto diversi). Anche l'età e il sesso possono essere presi in considerazione per il DRG.
Se l'ospedale spende meno del pagamento DRG per il trattamento, ottiene un profitto. Se spende più del pagamento DRG per curarti, perde denaro.
Un sistema diverso, denominato Sistema di pagamento prospettico ospedaliero per cure a lungo termine (LTCH-PPS) viene utilizzato per gli ospedali per cure acute a lungo termine, basato su diversi DRG nell'ambito del sistema Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, o MS‑ LTC ‑ DRG.
sfondo
Prima dell'introduzione del sistema DRG negli anni '80, l'ospedale inviava una fattura a Medicare o alla compagnia di assicurazioni che includeva le spese per ogni cerotto, raggi X, tampone imbevuto di alcol, padella e aspirina, più il costo della camera per ogni giorno sei stato ricoverato in ospedale.
Questo ha incoraggiato gli ospedali a trattenerti il più a lungo possibile e ad eseguire quante più procedure possibili. In questo modo, hanno guadagnato più soldi sulle spese della camera e hanno fatturato più cerotti, raggi X e tamponi imbevuti di alcol.
Con l'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria, il governo ha cercato un modo per controllare i costi incoraggiando gli ospedali a fornire assistenza in modo più efficiente. Il risultato è stato il DRG. A partire dagli anni '80, i DRG hanno cambiato il modo in cui Medicare paga gli ospedali.
Invece di pagare per ogni giorno in cui sei in ospedale e per ogni cerotto che utilizzi, Medicare paga un unico importo per il tuo ricovero in base al tuo DRG, che si basa sulla tua età, sesso, diagnosi e procedure mediche coinvolte in la tua cura.
Sfide Medicare
L'idea è che ogni DRG includa pazienti che hanno diagnosi clinicamente simili e la cui cura richiede una quantità simile di risorse per il trattamento.
Il sistema DRG ha lo scopo di standardizzare il rimborso ospedaliero, prendendo in considerazione dove si trova un ospedale, che tipo di pazienti vengono trattati e altri fattori regionali.
L'implementazione del sistema DRG non è stata priva di sfide. La metodologia di rimborso ha influenzato i profitti di molti ospedali privati, portando alcuni a incanalare le proprie risorse verso servizi a maggior profitto.
Per contrastare questo problema, l'Affordable Care Act (ACA) ha introdotto le riforme dei pagamenti Medicare, inclusi i pagamenti in bundle e le Accountable Care Organizations (ACO). Tuttavia, i DRG rimangono il quadro strutturale del sistema di pagamento ospedaliero Medicare.
Calcolo dei pagamenti DRG
Per ottenere gli importi dei pagamenti DRG, Medicare calcola il costo medio delle risorse necessarie per curare le persone in un particolare DRG, compresa la diagnosi primaria, le diagnosi secondarie e le comorbidità, le procedure mediche necessarie, l'età e il sesso.
Tale tasso di base viene quindi adeguato in base a una serie di fattori, compreso l'indice salariale per una data area. Un ospedale a New York City paga salari più alti di un ospedale nelle zone rurali del Kansas, ad esempio, e questo si riflette nel tasso di pagamento che ogni ospedale riceve per lo stesso DRG.
Per gli ospedali in Alaska e Hawaii, Medicare regola anche la parte non lavorativa dell'importo del pagamento di base DRG a causa del costo della vita più elevato. Gli adeguamenti al pagamento di base DRG vengono effettuati anche per gli ospedali che trattano molti pazienti non assicurati e per gli ospedali universitari.
I costi DRG di base vengono ricalcolati ogni anno e rilasciati a ospedali, assicuratori e altri fornitori di servizi sanitari tramite i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS).
Impatto dei DRG sull'assistenza sanitaria
Il sistema di pagamento DRG incoraggia gli ospedali a essere più efficienti e toglie loro l'incentivo a trattarti troppo.
Tuttavia, è un'arma a doppio taglio. Gli ospedali sono ora desiderosi di dimetterti il prima possibile e talvolta sono accusati di dimettere le persone prima che siano abbastanza in salute da tornare a casa in sicurezza.
Medicare dispone di regole che penalizzano un ospedale in determinate circostanze se un paziente viene riammesso entro 30 giorni. Questo ha lo scopo di scoraggiare la dimissione precoce, una pratica spesso utilizzata per aumentare il tasso di turnover dei posti letto.
Inoltre, in alcuni DRG, l'ospedale deve condividere parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare se scarica un paziente in una struttura di riabilitazione ospedaliera o con supporto sanitario a domicilio.
Poiché questi servizi ti consentono di essere dimesso prima, l'ospedale è desideroso di utilizzarli, quindi è più probabile che tragga profitto dal pagamento DRG.
Tuttavia, Medicare richiede che l'ospedale condivida parte del pagamento DRG con la struttura di riabilitazione o il fornitore di assistenza sanitaria domiciliare per compensare i costi aggiuntivi associati a tali servizi.
Il pagamento IPPS basato sul tuo Medicare DRG copre anche i servizi ambulatoriali che l'ospedale (o un'entità di proprietà dell'ospedale) ti ha fornito nei tre giorni precedenti il ricovero.
I servizi ambulatoriali sono normalmente coperti da Medicare Parte B, ma questa è un'eccezione a tale regola, poiché i pagamenti IPPS provengono da Medicare Parte A.
