Capire cos'è un HMO e come funziona è fondamentale quando si sceglie un piano sanitario durante l'iscrizione aperta e quando si utilizza l'HMO dopo l'iscrizione.
David P Hall / Getty ImagesCos'è un HMO?
HMO sta perorganizzazione di manutenzione sanitaria, un tipo di assicurazione sanitaria con assistenza gestita. Come suggerisce il nome, uno degli obiettivi primari di un HMO è mantenere i suoi membri in buona salute. Il tuo HMO preferisce spendere una piccola somma di denaro in anticipo per prevenire la malattia piuttosto che molti soldi in seguito mentre cerca di curarla.
Se hai già una condizione cronica, il tuo HMO cercherà di gestirla per mantenerti il più sano possibile.
Secondo il sondaggio annuale sui benefici per la salute della Kaiser Family Foundation, il 19% dei dipendenti con benefici per la salute sponsorizzati dal datore di lavoro aveva una copertura HMO a partire dal 2019, contro il 44% dei dipendenti coperti da PPO (organizzazione del fornitore preferito); questo è un altro tipo di piano di cure gestite che tende ad essere più costoso ma offre maggiore libertà e flessibilità).
Ma nel mercato individuale, cioè i piani sanitari che le persone acquistano da soli, invece di ottenere tramite un datore di lavoro, gli HMO (e gli EPO o le organizzazioni di fornitori esclusivi) sono diventati più comuni, quindi gli OPP lavorano per contenere i costi. Il tipo di piano gestito che probabilmente avrai dipende in gran parte da come ottieni la tua assicurazione sanitaria.
Come funziona?
Diamo un'occhiata a ciò che devi sapere sugli HMO.
1. Devi avere un medico di base.
Il tuo medico di base, di solito un medico di famiglia, internista o pediatra, sarà il tuo medico principale e coordinerà tutte le tue cure.Il tuo rapporto con il tuo medico di base è molto importante in un HMO. Assicurati di sentirti a tuo agio con lui o lei o fai un cambiamento. Hai il diritto di scegliere il tuo medico di base fintanto che è nella rete dell'HMO. Se non ne scegli uno tu stesso, il tuo assicuratore te ne assegnerà uno.
2. Il tuo medico di base probabilmente dovrà indirizzarti per qualsiasi trattamento speciale.
Il tuo medico di base sarà colui che deciderà se hai bisogno o meno di altri tipi di cure e dovrà fare un rinvio per riceverle. Ad esempio, vedere uno specialista, sottoporsi a terapia fisica o ottenere attrezzature mediche come una sedia a rotelle. La richiesta di un rinvio garantisce che i trattamenti, i test e le cure speciali che stai ricevendo siano necessari dal punto di vista medico. Senza un referral, non hai l'autorizzazione per questi servizi e l'HMO non ti pagherà.
Il vantaggio di questo sistema è che i pazienti ricevono meno servizi non necessari. Ma lo svantaggio è che i pazienti devono vedere più fornitori (un medico di base e uno specialista) e pagare copay o altra condivisione dei costi per ogni visita.
Il requisito di ottenere un rinvio dal PCP per vedere uno specialista è una caratteristica di lunga data degli HMO. Ma non è una regola fissa. Gli HMO moderni non hanno sempre questo requisito e potresti scoprire di essere iscritto a un HMO che ti consente di vedere gli specialisti in rete senza un rinvio. Come sempre, leggi le scritte in piccolo!
3. È necessario utilizzare provider in rete.
Ogni HMO ha un elenco di fornitori di assistenza sanitaria che si trovano nella sua rete di fornitori. Questi fornitori coprono una vasta gamma di servizi sanitari tra cui medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture radiologiche e logopedisti. Se ricevi assistenza fuori dalla rete, l'HMO non la pagherà; sarai bloccatopagando l'intero conto da soli.
Ottenere accidentalmente assistenza fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si dispone di un HMO. Compila una prescrizione presso una farmacia fuori rete o fai fare gli esami del sangue dal laboratorio sbagliato e potresti essere bloccato con una fattura per centinaia o addirittura migliaia di dollari.
È tua responsabilità sapere quali provider sono in rete con il tuo HMO. E non puoi presumere che, solo perché un laboratorio è in fondo al corridoio dell'ufficio del tuo medico, quel laboratorio è in rete con il tuo HMO. Devi controllare. E a volte i fornitori fuori rete finiscono per curarti senza che tu ne sia nemmeno a conoscenza, ad esempio un assistente chirurgo o un anestesista.
Se stai pianificando qualsiasi tipo di trattamento medico, poni molte domande in anticipo nel tentativo di assicurarti che tutti coloro che saranno coinvolti nelle tue cure siano nella rete del tuo HMO.
Esistono tre eccezioni al requisito per rimanere in rete:
- Vere emergenze
- HMO non dispone di un provider in rete per il servizio specializzato di cui hai bisogno. Questo è raro. Ma, se succede a te, organizza in anticipo l'assistenza specialistica fuori rete con l'HMO: mantieni il tuo HMO sempre aggiornato.
- Sei nel bel mezzo di un corso complesso di cure specialistiche quando diventi un membro HMO e il tuo specialista non fa parte dell'HMO. La maggior parte degli HMO decide caso per caso se è possibile terminare o meno il corso del trattamento con il proprio medico attuale.
4. I requisiti di condivisione dei costi in un HMO sono generalmente bassi, ma non sempre.
La condivisione dei costi come franchigie, copayments e coassicurazione è stata storicamente ridotta al minimo con un HMO. Alcuni HMO sponsorizzati dal datore di lavoro non richiedono alcuna franchigia (o hanno una franchigia minima) e richiedono solo un piccolo pagamento per alcuni servizi. A causa della loro bassa condivisione dei costi e dei premi bassi, gli HMO sono considerati una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.
Tuttavia, nel mercato dell'assicurazione sanitaria individuale, dove circa il 6% della popolazione statunitense ha ottenuto la copertura nel 2018, le HMO tendono ad avere franchigie e costi vive molto più elevati. In alcuni stati, gli unici piani disponibili nel mercato individuale sono gli HMO, con franchigie che arrivano fino a diverse migliaia di dollari. Nella maggior parte degli stati, tende ad essere meno scelta disponibile nel mercato individuale in termini di tipi di rete (HMO, PPO, EPO o POS), rispetto al mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, dove la scelta della progettazione della rete rimane più solida.
HMO vs. altri tipi di assicurazione sanitaria
Tutti i tipi di assicurazione sanitaria per assistenza gestita (che include praticamente tutte le coperture private negli Stati Uniti) hanno alcune cose in comune. Ad esempio, nessun piano sanitario di assistenza gestita pagherà per cure non necessarie dal punto di vista medico e tutti i piani di assistenza gestita hanno meccanismi in atto per aiutarli a capire quale assistenza è necessaria dal punto di vista medico e cosa no.
I piani di assistenza gestita come PPO, EPO e piani POS differiscono dagli HMO in diversi modi. Alcuni pagheranno per l'assistenza al di fuori della rete e altri no (devono farlo tutti, se si tratta veramente di un'emergenza). Alcuni hanno requisiti di condivisione dei costi bassi, mentre altri hanno forti franchigie e richiedono una significativa coassicurazione. Alcuni richiedono un medico di base, ma altri no.
