Cosa fare se un trattamento per l'HIV fallisce

Il fallimento del trattamento per l'HIV si verifica quando i tuoi farmaci antiretrovirali non sono più in grado di sopprimere il virus o prevenire il deterioramento del tuo sistema immunitario, lasciandoti vulnerabile alle infezioni opportunistiche.

Il fallimento del trattamento può essere classificato come uno di questivirologico(pertinente al virus),immunologico(pertinente al sistema immunitario), o entrambi. Negli Stati Uniti, il fallimento del trattamento si basa quasi interamente su valori virologici, vale a dire la carica virale.

Sono in atto linee guida che dirigono il trattamento appropriato del fallimento virologico. Se si verifica, il medico eseguirà test per determinare a quali farmaci antiretrovirali sei più sensibile in modo che un nuovo set di farmaci possa riportare la tua carica virale a non rilevabile.

Cause

Se si verifica un fallimento del trattamento, il primo passo è identificare i fattori che possono aver contribuito direttamente o indirettamente. Nella maggior parte dei casi, il fallimento sarà il risultato di una scarsa aderenza al farmaco, in cui le dosi di farmaco sono state spesso saltate o il trattamento è stato interrotto.

Potrebbero esserci altre cause, alcune delle quali potrebbero non essere correlate all'aderenza e altre potrebbero predisporre a una scarsa aderenza. Secondo l'Office of AIDS Research presso il National Institutes of Health, questi includono:

• Resistenza ai farmaci acquisita, in cui "raccogli" una variante resistente ai farmaci attraverso il sesso, gli aghi condivisi o altre modalità di trasmissione
• Precedente fallimento del trattamento, durante il quale probabilmente avrai sviluppato livelli di resistenza agli antiretrovirali della stessa classe
• Carica virale di base elevata, poiché alcuni regimi farmacologici sono meno efficaci quando si dispone di una carica virale pretrattamento molto elevata
• Effetti collaterali intollerabili, che possono portare alcune persone a saltare le dosi o abbandonare del tutto la pillola incriminata
• Interazioni farmaco-farmaco, in cui un altro farmaco può inavvertitamente ridurre la concentrazione di un antiretrovirale nel sangue, riducendone l'efficacia
• Scarso assorbimento del farmaco, che può accadere a persone con diarrea cronica associata all'HIV o altri problemi di malassorbimento
• Non seguire il fabbisogno alimentare, che può anche influenzare l'assorbimento e il metabolismo del farmaco
• Costo e convenienza, compresa la mancanza di un'assicurazione sanitaria adeguata
• Abuso di sostanze e problemi di salute mentale, che possono portare a dosaggi incoerenti e comportamenti di assunzione di rischi
• Altre questioni psicosociali, come la povertà, l'alloggio instabile, lo stigma e la paura della divulgazione, ognuna delle quali può rendere più difficile l'adesione

A meno che questi fattori non siano ragionevolmente risolti, rimarrà un aumento del rischio di fallimento del trattamento con i futuri regimi farmacologici.

Fallimento virologico

Il fallimento virologico è definito come l'incapacità di mantenere una carica virale inferiore a 200 copie per millilitro (mL) nonostante l'aderenza alla terapia antiretrovirale.

Quando la terapia antiretrovirale sta funzionando, la carica virale dovrebbe essere completamente non rilevabile, il che significa che è al di sotto del livello di rilevamento (da 20 a 75 copie / mL, a seconda del test). Se si lascia che il fallimento continui, la carica virale continuerà a salire, in alcuni casi a milioni.

Ciò non significa che si debba cambiare immediatamente il trattamento nel momento in cui la carica virale raggiunge i 200. Affinché venga dichiarato un fallimento virologico, devono esserci prove ripetute di elevazione virale nel corso di sei mesi.

Il medico dovrà anche accedere alle possibili cause dell'aumento (inclusa la scarsa aderenza) e correggerle se esiste una ragionevole possibilità di preservare l'attuale regime farmacologico.

Detto questo, non si dovrebbe permettere che le cariche virali "quasi impercettibili" persistano. La ricerca ha dimostrato che un'attività virale persistente di basso livello (tra 50 e 199) può aumentare il rischio di fallimento virologico entro un anno di circa il 400%.

Più a lungo si consente alla viremia di basso livello (attività virale) di persistere, maggiore è la possibilità che si sviluppino ulteriori mutazioni, portando a una resistenza ai farmaci sempre più profonda.

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Fallimento immunologico

Il fallimento immunologico si verifica quando le cellule immunitarie difensive, chiamate cellule T CD4, non riescono a riprendersi nonostante la terapia antiretrovirale completamente soppressiva. Queste sono le cellule che l'HIV attacca preferenzialmente e il loro esaurimento è un indicatore affidabile per il tuo stato immunitario.

Lo stato immunitario delle persone con HIV viene misurato da un esame del sangue chiamato conta dei CD4. I valori "normali" sono generalmente definiti come 500 cellule / mL o superiori, mentre quelli inferiori a 200 sono classificati come AIDS.

In passato, il conteggio dei CD4 (e altri valori come il rapporto CD4 / CD8) hanno tenuto in grande considerazione il modo in cui veniva trattato l'HIV. Sebbene questi valori siano ancora importanti, il loro impatto sulle decisioni terapeutiche è cambiato notevolmente negli ultimi anni per diversi motivi:

• Incoerenza delle definizioni: non rimane una definizione chiara di fallimento immunologico. Alcuni lo descrivono come l'incapacità di aumentare il numero di CD4 al di sopra di una soglia specifica (ad esempio 350 o 500) nonostante una carica virale non rilevabile. Altri lo definiscono semplicemente come l'incapacità di farlo al di sopra dei valori di pretrattamento.
• Incoerenza nel recupero: non tutte le persone risponderanno alla terapia antiretrovirale nello stesso modo. Le persone con una conta di CD4 pretrattamento estremamente bassa potrebbero non raggiungere mai una conta di CD4 normale. Allo stesso modo, quelli con soppressione immunitaria da lieve a moderata vedranno a volte un miglioramento di diverse centinaia di cellule T, mentre altri vedranno il loro numero superare i 1.000 o 1.500.
• Incoerenza di effetto: sebbene un numero basso di CD4 ti esponga a un rischio maggiore di un'infezione opportunistica, significa necessariamente che ne otterrai uno (o li otterrai come tutti gli altri). Nello stesso respiro, avere un normale conteggio dei CD4 non significa che tunon lo faròprendine uno. Alcune persone sono note per contrarre una grave infezione opportunistica anche durante la fase acuta iniziale dell'infezione.

Al contrario, l'unico obiettivo del trattamento che rimane coerente è una carica virale non rilevabile. Questo è vero indipendentemente dall'età, dal numero di CD4, dalla presenza o assenza di sintomi o dal numero di anni in cui hai avuto l'HIV.

È per questo motivo che il fallimento virologico, piuttosto che il fallimento immunologico, è il fattore determinante per quando è necessario modificare un trattamento antiretrovirale.

Cambiare terapia

Se viene dichiarato un fallimento virologico, il medico ordinerà uno o più test per valutare il tuo "pool virale". Quando hai l'HIV, non hai un solo virus ma piuttosto una moltitudine di varianti, alcune delle quali sono la resistenza ai farmaci. Sotto la pressione della terapia antiretrovirale, il pool virale può cambiare con varianti resistenti ai farmaci che diventano sempre più predominanti.

In alcuni casi, la resistenza sarà profonda e influenzerà non solo l'attuale regime di farmaci ma anche i farmaci della stessa classe. In altri casi, alcuni dei farmaci nel regime saranno influenzati e altri no.

Raccomandazioni per il test

Per identificare il miglior piano di trattamento, il medico ordinerà un test di resistenza genetica per cercare mutazioni specifiche che conferiscono resistenza. In base al numero e al tipo di mutazioni che hai, il laboratorio può prevedere con un alto grado di precisione a quali farmaci sei suscettibile e quali no.

Il test di resistenza genetica (noto anche come genotipizzazione) deve essere eseguito mentre si sta ancora assumendo il regime farmacologico inefficace. Ciò consente al laboratorio di valutare il tuo pool virale mentre le varianti resistenti ai farmaci continuano a predominare. Se il trattamento viene interrotto, il virus "wild-type" originale diventerà ancora una volta la variante predominante e distorcerà i risultati.

Il test di resistenza genetica deve essere eseguito quando la carica virale èoltre 500 durante la terapia o non meno di quattro settimane dopo l'interruzione della terapia.

È inoltre possibile sottoporsi a un test fenotipico in cui il virus viene esposto direttamente a singoli farmaci antiretrovirali per vedere quali sono in grado di neutralizzarli meglio. Sebbene estremamente utile, un test fenotipico non può prevedere lo sviluppo di resistenza nello stesso modo in cui un test genotipico può ed è raramente se mai usato da solo

Selezione dei farmaci

Sulla base dei risultati, il medico può selezionare la combinazione di farmaci più adatta a superare le mutazioni resistenti.

Almeno due (e idealmente tre) farmaci nel regime dovrebbero essere cambiati. Il cambio di un farmaco non è raccomandato in quanto è probabile che consenta a varianti resistenti di basso livello di mutare ulteriormente e diventare ancora più resistenti.

Se il livello di resistenza ai farmaci è profondo, potrebbe essere necessario assumere alcuni farmaci una volta al giorno due volte al giorno o aggiungere agenti aggiuntivi al regime. In generale, il medico prenderà in considerazione i farmaci di una classe a cui non sei ancora stato esposto.

Attualmente esistono 26 farmaci antiretrovirali individuali e 22 farmaci combinati a dose fissa composti da due o più antiretrovirali approvati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti.

Una parola da Verywell

Il fallimento del trattamento può verificarsi anche in persone che sono completamente aderenti, in genere dopo molti anni di trattamento. Ciò è particolarmente vero per coloro che assumono alcuni dei vecchi farmaci antiretrovirali, alcuni dei quali sono più durevoli (più duraturi) di altri.

Tuttavia, se il fallimento del trattamento si verifica entro un periodo di tempo relativamente breve, la scarsa aderenza gioca quasi invariabilmente un ruolo. Se questo è il caso, sii onesto con il tuo medico e dillo. Ci possono essere modi per migliorare l'aderenza in modo che il prossimo set di farmaci che ti viene somministrato sia più durevole e meglio in grado di proteggere la tua salute.