Errori comuni con pacemaker esterni

Una delle maggiori stranezze nel trattamento di emergenza della bradicardia sintomatica è la propensione a saltare la somministrazione di atropina e passare direttamente alla stimolazione esterna. È una scelta comune tra i paramedici. L'idea è che l'atropina provochi una richiesta di ossigeno così elevata da sottoporre a stress eccessivo il muscolo cardiaco e potrebbe portare a un infarto miocardico. Invece, il pensiero va, usa la stimolazione transcutanea per aumentare la frequenza cardiaca senza gli effetti negativi dell'atropina.

Senza entrare nel dibattito sul fatto che questa sia la scelta appropriata o meno, è importante riconoscere le insidie ​​dell'utilizzo della stimolazione transcutanea esterna. È tutt'altro che una panacea. È una procedura ad alta acutezza e bassa frequenza che porta più della sua quota di confusione nell'emergenza. Per stimolare adeguatamente un paziente con bradicardia sintomatica, è necessario assicurarsi che comprenda appieno la meccanica e l'uso clinico di un pacemaker transcutaneo esterno.

Storia della stimolazione

Prima di tutto, i pacemaker esistono da quando esiste il cuore umano. Viene fornito con i suoi pacemaker naturali - in effetti, ogni cellula del muscolo cardiaco può svolgere questo ruolo se necessario - ma l'uso dell'elettricità per innescare una contrazione cardiaca esiste dalla fine del 1700, anche se sulle rane.

I pacemaker terapeutici hanno colpito la scena clinica a metà del 1900 e da allora sono diventati sempre più piccoli e intelligenti. Esistono pacemaker impiantabili che vengono utilizzati per i pazienti con aritmie cardiache croniche. L'uso di pacemaker esterni transcutanei che utilizzano elettrodi incorporati in cerotti adesivi è stato utilizzato dentro e fuori l'ospedale dal 1985.

La macchina

Esistono diverse marche e modelli di pacemaker esterni transcutanei, ma seguono tutti lo stesso design di base. Un monitor cardiaco in grado di eseguire almeno un elettrocardiogramma (ECG) di base, continuo e a visualizzazione singola è associato a un pacemaker fornito con due elettrodi. Gli elettrodi sono generalmente incorporati in tamponi adesivi pre-gelificati monouso. Nella maggior parte dei modelli moderni, la porzione del pacemaker e gli elettrodi fungono anche da defibrillatore.

La maggior parte di questi viene fornita con una stampante per registrare il ritmo ECG del paziente e qualsiasi tentativo di stimolarlo o defibrillarlo. Molti dispositivi sono in grado di monitorare altri segni vitali, come la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la pulsossimetria, la capnografia di fine espirazione, ecc. Ci sono alcuni trucchi che possiamo fare usando questi altri segni vitali per identificare la stimolazione corretta.

I pacemaker transcutanei hanno due variabili che il caregiver deve controllare: la forza dell'impulso elettrico e la frequenza degli impulsi al minuto. La tariffa è piuttosto autoesplicativa. Questo è un trattamento per la bradicardia sintomatica, quindi l'impostazione della frequenza dovrebbe essere più veloce dell'aritmia del paziente. Di solito, giriamo per un numero di circa 80 al minuto. Questo varia a seconda del paese, quindi assicurati di consultare il tuo direttore medico per indicazioni sulla frequenza di stimolazione corretta.

La forza dell'impulso elettrico è misurata in milliampere (milliampereper quelli che sanno). Ci vuole una quantità minima di energia per sfondare la soglia di un paziente per innescare una contrazione. Quella soglia è diversa per ogni paziente e l'errore più comune nell'utilizzo di un pacemaker transcutaneo è quello di non aumentare l'energia a sufficienza. Per rendere le cose ancora più complicate, ci sono diverse soglie per le vie di conduzione del cuore e per il muscolo cardiaco effettivo, il che significa che è possibile che l'ECGGuardacome se il pacemaker stesse funzionando, ma il muscolo cardiaco in realtà non risponde.

Collegamento del dispositivo

Ogni modello è diverso ed è molto importante che ogni assistente dedichi del tempo a familiarizzare con il dispositivo che utilizzerà sul campo. Detto questo, le procedure sono molto simili tra più marchi.

Gli elettrodi dello stimolatore devono essere applicati insieme agli elettrodi di monitoraggio. Quando pacemaker transcutanei e defibrillatori erano dispositivi separati, gli elettrodi dello stimolatore dovevano essere posizionati lontano dalle piastre del defibrillatore in caso di arresto cardiaco, una preoccupazione legittima quando si gioca con il sistema di conduzione cardiaca di un paziente. Ora che la maggior parte dei pacemaker transcutanei funge anche da defibrillatori, i cerotti vengono spesso posizionati allo stesso modo per entrambi gli usi. Di nuovo, segui le indicazioni del produttore.

Il pazientedovereessere collegato al monitor cardiaco. Questo è importante. Per coloro che hanno familiarità con il modo in cui funzionano la maggior parte dei defibrillatori cardiaci manuali, è un errore comune presumere che gli elettrodi del pacemaker (pacer pad) siano in grado di monitorare anche il ritmo cardiaco del paziente. È così che funzionano i defibrillatori, ma i defibrillatori erogano una singola scarica e poi tornano a monitorare il ritmo. Un pacemaker transcutaneo fornisce continuamente impulsi e non ha davvero la possibilità di monitorare nulla attraverso gli elettrodi.

Assicurarsi che il monitor ECG sia impostato per leggere una derivazione attraverso gli elettrodi di monitoraggio e non attraverso gli elettrodi dello stimolatore cardiaco. Poiché una combinazione defibrillatore / pacemaker utilizza gli stessi cerotti per entrambe le terapie elettriche, è molto facile impostarlo in modo errato. Se è impostato per leggere attraverso gli elettrodi, molti dispositivi semplicemente non funzioneranno durante il tentativo di stimolazione.

Stimolazione di un paziente

Una volta applicato e attivato correttamente il dispositivo, cercare i picchi del pacemaker nel tracciato ECG. Una volta che abbiamo quello, è il momento di stimolare il paziente:

1. Imposta la velocità sui battiti al minuto desiderati. La maggior parte dei dispositivi ha una velocità predefinita tra 70 e 80, ma la velocità è regolabile dall'operatore sanitario.
2. Aumenta il livello di energia finché gli impulsi non attivano un complesso QRS, noto comecatturare. Il monitor ECG mostrerà un picco solido per ogni impulso e quando ogni picco viene seguitosubitoda un complesso QRS, si ottiene l'acquisizione (vedere l'immagine sopra).
3. Senti un impulso radiale. Deve esserci un fileradialepulsare per ogni complesso QRS, o questa cosa non aiuta. Se il paziente non perfonde il polso radiale, la pressione sanguigna è ancora troppo bassa per essere sostenibile.
4. Aumenta l'energia di 10 milliampere oltre il punto di cattura. Ciò riduce la probabilità di perdere la cattura in futuro.

Una volta che il pacemaker funziona e le condizioni del paziente stanno migliorando, prendere in considerazione la sedazione. Questa cosa fa male come un matto. Ci sarà molta contrazione muscolare scheletrica della parete toracica ad ogni impulso. Il paziente può tollerarlo per pochi minuti, ma non troppo a lungo. Se questo viene applicato sul campo, il paziente deve ancora essere trasportato in ospedale prima che qualcosa di più invasivo (e meno doloroso) possa sostituire il pacemaker transcutaneo.

Insidie ​​della stimolazione transcutanea

Tre parole: cattura! Catturare! Catturare! L'errore più comune a cui ho assistito nell'applicazione di un pacemaker transcutaneo fuori dall'ospedale è la mancata acquisizione. Il motivo principale è la lettura errata dell'ECG e la convinzione che l'acquisizione sia avvenuta.

Quando i picchi del pacer sembrano colpire proprio prima dei complessi QRS, può sembrare che il dispositivo stia aiutando (vedi l'immagine sopra). Ci sono alcuni indicatori per evitare questo errore:

• Confronta il ritmo preimpostato con ciò che il caregiver crede sia il ritmo "stimolato". La vera cattura mostrerà una formazione diversa del complesso QRS perché il punto focale dell'impulso proviene da un luogo diverso (una macchia gigante sul petto grande quanto il cuore invece di una posizione precisa lungo la via di conduzione cardiaca). Se la formazione del QRS non è cambiata, l'acquisizione è molto improbabile.
• Se i picchi dello stimolatore superano in numero i complessi QRS, non abbiamo ancora raggiunto la cattura. Nell'immagine sopra, ci sono tre punte, ma solo due complessi QRS nella parte della striscia senza cattura.
• Se i picchi dello stimolatore sono a distanze variabili dai complessi QRS, nessuna cattura.
• Se l'energia è inferiore a 40 milliampere per un paziente adulto, è molto improbabile che la cattura possa avvenire. La maggior parte dei pazienti ha una soglia superiore a questo livello. Alzalo di una tacca. La maggior parte dei dispositivi aumenta l'energia con incrementi di cinque o dieci milliampere.

Un QRS per ogni picco; eureka! Abbiamo la cattura!

Non così in fretta ... abbiamo un impulso con quello? La cattura elettrica viene identificata sull'ECG, mafisicola cattura viene valutata attraverso i segni vitali. Il secondo errore più comune che vedo è la mancata conferma dell'acquisizione fisica. Cerca questi segni:

• Un impulso radiale per ogni QRS è il miglior indicatore. Questo dice al caregiver che ogni contrazione cardiaca sta raggiungendo una pressione sanguigna sistolica di almeno 80-90 mmHg.
• Un trucco per i pazienti difficili è guardare la forma d'onda della pulsossimetria. Se la forma d'onda corrisponde alla frequenza QRS, qualedovereessere la tariffa impostata sul dispositivo oppure noveramenteavere la cattura: allora sappiamo che il cuore si contrae a ogni QRS. Prendi la pressione sanguigna per vedere se la pressione è sostenibile. Se è basso, un bolo fluido potrebbe aiutare a correggere il problema. Assicurati di consultare un medico.

Evita di utilizzare il polso carotideo come indicatore della cattura fisica. Le contrazioni dei muscoli scheletrici che derivano dalla stimolazione transcutanea rendono davvero difficile identificare i polsi carotidi. Sono lì, ma forse non così veloci come il pacer, che è l'intera ragione per controllare il polso in primo luogo.

Infine, tratta il dolore. C'è almeno un esempio di un paziente che subisce ustioni da pacemaker e pazienti lamentano quasi universalmente dolore da stimolazione muscolare scheletrica con stimolazione transcutanea.