Mentre la polmonite grave e la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) sono le caratteristiche più importanti del COVID-19 grave, il nuovo coronavirus può anche influenzare molti altri sistemi di organi e funzioni corporee. I medici hanno ora riconosciuto che, in molti casi, le manifestazioni non respiratorie di COVID-19 spesso possono essere correlate a disturbi della coagulazione del sangue che derivano da questa infezione.
Cos'è un coagulo di sangue?
Un coagulo di sangue è sangue che si è coagulato o coagulato. Sebbene la coagulazione sia cruciale in alcune circostanze, ad esempio la guarigione di una ferita della pelle formando una crosta, i coaguli di sangue che si verificano nelle arterie o nelle vene possono essere pericolosi e persino pericolosi per la vita se bloccano il flusso di sangue agli organi essenziali, compreso il cuore , polmoni e cervello.
La coagulazione disordinata con COVID-19 è ora riconosciuta come una delle sue manifestazioni più difficili e pericolose. Medici e ricercatori stanno ancora determinando le cause dei problemi di coagulazione osservati con COVID-19, nonché come rilevarli precocemente, come prevenirli e come trattarli.
Cosa causa problemi di coagulazione con COVID-19?
Le anomalie della coagulazione del sangue sono comuni nelle persone con COVID-19 grave che sono ricoverate in ospedale. Nella grande maggioranza dei casi, questi disturbi della coagulazione significano una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue. Più raramente, può verificarsi sanguinamento.
Le cause dei disturbi della coagulazione associati a COVID-19 sono ancora alquanto speculative, ma sono state identificate almeno tre probabili cause:
- Le persone gravemente malate di COVID-19 possono sviluppare un'infiammazione diffusa in tutto il corpo. Questa infiammazione sembra colpire particolarmente il rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni. È noto che il danno infiammatorio al rivestimento endoteliale è un potente fattore scatenante per la formazione di coaguli di sangue.
- I pazienti ricoverati in condizioni critiche sono solitamente immobilizzati e l'immobilizzazione (sia da COVID-19 che da qualsiasi altra causa), porta alla stasi venosa o al ristagno di sangue nelle vene delle gambe. Questa stasi venosa è un fattore chiave nel causare la trombosi venosa profonda (TVP), conseguenza della coagulazione.
- Ci sono prove che COVID-19 può produrre uno "stato ipercoagulabile". Questa è una condizione caratterizzata da un aumento dei fattori di coagulazione circolanti, proteine del sangue che, quando attivate, innescano la formazione di coaguli di sangue. Livelli ematici elevati di fattori della coagulazione possono portare a un'eccessiva formazione di coaguli di sangue.
Molti ricercatori hanno notato che i problemi di coagulazione osservati con COVID-19 assomigliano molto a un disturbo della coagulazione del sangue noto come coagulazione intravascolare disseminata (DIC). La CID è una condizione pericolosa per la vita caratterizzata da un'eccessiva coagulazione del sangue, sanguinamento eccessivo o entrambi. È visto in persone con cancro, malattie infiammatorie, infezioni, gravi lesioni ai tessuti, malattie del fegato e molte altre condizioni. In DIC, molti dei fattori di coagulazione circolanti sono attivati in modo anomalo, portando a un'eccessiva formazione di coaguli nei vasi sanguigni in tutto il corpo. A volte, questa coagulazione diffusa finisce per consumare i fattori di coagulazione circolanti, che alla fine porta a sanguinamento anormale.
In almeno alcuni pazienti con problemi di coagulazione correlati a COVID-19, le somiglianze cliniche con la CID sono sorprendenti. Tuttavia, in questo momento non è chiaro se i disturbi della coagulazione osservati con COVID-19 rappresentino effettivamente una forma di CID, o invece siano un disturbo unico. Tuttavia, l'esperienza con DIC ha fornito ai medici che si prendono cura di persone con COVID-19 un modo utile per concettualizzare i problemi di coagulazione che possono vedere e suggerimenti su come affrontare il trattamento.
Sindromi correlate a problemi di coagulazione
Per la maggior parte, i problemi di coagulazione associati a COVID-19 si osservano solo nelle persone che sono abbastanza malate da richiedere il ricovero in ospedale. Quando si verificano problemi di coagulazione, possono produrre diverse sindromi cliniche che possono essere abbastanza difficili da trattare e che possono avere gravi conseguenze. Questi includono:
Trombosi venosa profonda (TVP)
La formazione di coaguli di sangue nelle vene (solitamente le vene delle gambe) può diventare un problema significativo. Non solo la TVP stessa può causare un grande disagio - spesso, gonfiore della gamba insieme a dolore e scolorimento della pelle - ma un coagulo può anche staccarsi e viaggiare ai polmoni, dove produce un problema ancora più grave, come l'embolia polmonare.
Qualsiasi persona malata confinata in un letto d'ospedale è ad alto rischio di TVP. Ma le persone ricoverate in ospedale con COVID-19 sembrano essere particolarmente ad alto rischio per questa condizione. In uno studio, il 25% dei pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva con COVID-19 ha avuto la TVP.
Embolia polmonare (EP)
Un'embolia polmonare è un coagulo di sangue che si libera e viaggia verso i polmoni, dove si deposita in un'arteria polmonare e interrompe il normale flusso sanguigno ai polmoni. Può portare a gravi difficoltà respiratorie, dolore toracico ed emottisi (tosse con sangue) e, se il coagulo è abbastanza grande, può causare collasso cardiovascolare.
Poiché le persone in condizioni critiche con COVID-19 hanno già molte probabilità di avere gravi problemi polmonari, un EP di qualsiasi dimensione può minacciare la loro sopravvivenza.
Vari studi hanno riportato che dal 20% al 40% dei pazienti ricoverati in un'unità di terapia intensiva con COVID-19 può avere una EP durante il ricovero. Questa è un'incidenza sostanzialmente più alta di EP rispetto a quella osservata nei pazienti non COVID-19 che sono similmente malati di ARDS.
Coagulazione microvascolare
La trombosi microvascolare diffusa si riferisce alla coagulazione nei piccoli vasi sanguigni. È considerata una delle cause (e forse una causa predominante) della grave malattia polmonare osservata in pazienti critici con COVID-19 e può portare a insufficienza multiorgano.
La coagulazione microvascolare nei polmoni può produrre sintomi diversi dalle forme più "tipiche" di ARDS. Ad esempio, i medici hanno notato che, rispetto alle persone con ARDS tipica, le persone con COVID-19 possono avere una mancanza di respiro soggettivamente inferiore con livelli di ossigeno nel sangue molto ridotti e possono richiedere pressioni del ventilatore inferiori per riempire i polmoni. Queste differenze potenzialmente possono essere spiegate dalla coagulazione microvascolare nei polmoni.
Grande occlusione dell'arteria
Sono disponibili relativamente pochi rapporti che descrivono l'improvvisa occlusione, o blocco, di grandi arterie associate a COVID-19. Fino alla fine di aprile 2020, questa condizione non era una vera preoccupazione clinica.
Tuttavia, il 28 aprile, ilNew England Journal of Medicineha pubblicato un rapporto che descrive cinque pazienti con grave distress respiratorio correlato a COVID-19 che hanno subito grandi ictus a causa dell'improvvisa occlusione di grandi arterie cerebrali, tutti di età inferiore ai 50 anni e precedentemente sani.
Più o meno nello stesso periodo, l'attore di Broadway Nick Cordero, 41 anni, ha sviluppato un'occlusione vascolare di una gamba e successivamente ha richiesto l'amputazione.
Questi rapporti inquietanti hanno allertato i medici sulla possibilità che la coagulazione del sangue associata a COVID-19 possa causare l'occlusione improvvisa e catastrofica delle grandi arterie, anche in persone giovani e precedentemente sane. Al momento questo evento di coagulazione potenzialmente catastrofico sembra essere un problema raro, o almeno raro.
Verywell / Alex Dos DiazLesioni cutanee
Come molte infezioni virali, COVID-19 è stato associato a diverse eruzioni cutanee. Nel caso di COVID-19, almeno tre tipi di lesioni cutanee possono essere correlate all'occlusione microvascolare:
- Livedo reticularis: uno scolorimento della pelle circolare, violaceo, simile a una ragnatela. In molti casi, il livedo reticularis è causato da un blocco delle arteriole penetranti che forniscono sangue al tessuto cutaneo.
- Petecchie: lesioni cutanee simili a punti rossi o viola. L'esame microscopico delle petecchie di pazienti con COVID-19 suggerisce che sono dovute a ostruzioni in minuscoli vasi sanguigni.
- "Dita dei piedi COVID": una o più dita dei piedi di una persona diventano gonfie e rosse, spesso senza molto dolore. È simile nell'aspetto al pernio o al congelamento (una forma più lieve di congelamento). Le dita dei piedi COVID sono più spesso nelle persone che non sono particolarmente malate di COVID-19 e sembrano risolversi da sole in una o due settimane.
Sanguinamento
Pochissime segnalazioni hanno evidenziato problemi di sanguinamento con COVID-19 e i problemi di sanguinamento che sono stati segnalati (principalmente emorragia intracranica) sono stati generalmente associati alla terapia anticoagulante. Pertanto, non è ancora possibile determinare se gli episodi emorragici osservati con COVID-19 siano più probabilmente correlati alla malattia o al trattamento.
Diagnosi
Poiché i disturbi della coagulazione del sangue sono così frequenti nelle persone ospedalizzate con COVID-19, gli esami del sangue di screening come quelli elencati di seguito sono raccomandati per tutti i pazienti quando vengono ricoverati per la prima volta in ospedale e di solito vengono ripetuti su base giornaliera. Nessun test di questo tipo è raccomandato in questo momento per le persone con COVID-19 che non sono abbastanza malate da essere ricoverate in ospedale poiché il rischio di problemi di coagulazione sembra essere estremamente basso in queste persone.
Il test include:
- Un esame emocromocitometrico completo (comprese le piastrine)
- Livelli ematici di fibrinogeno (il fibrinogeno è una proteina della coagulazione)
- PT e PTT test (test che misurano quanto tempo impiega il sangue a coagulare)
- Un test D-dimero (un test che valuta se i coaguli di sangue si stanno formando attivamente all'interno del sistema vascolare).
Le persone ospedalizzate con COVID-19 hanno spesso livelli piastrinici bassi o elevati, PT o PTT leggermente prolungati, livelli elevati di fibrinogeno e livelli elevati di D-dimero. Se si nota una qualsiasi di queste anomalie, può essere presente un disturbo della coagulazione.
Se il medico sospetta la TVP, di solito eseguirà un'ecografia compressiva per confermare la diagnosi. Se sospettano l'EP, eseguiranno una TAC con angiografia polmonare, se possibile. Un arteriogramma è generalmente richiesto per confermare l'occlusione dell'arteria grande.
La coagulazione microvascolare è spesso sospettata su base clinica, ma nessun test specifico è prontamente disponibile per la diagnosi. Sebbene la biopsia tissutale possa aiutare a documentare questa condizione, l'esecuzione di questo tipo di test invasivo non è fattibile nelle persone gravemente malate di COVID-19.
Trattare i problemi di coagulazione con COVID-19
Non esiste un trattamento per i problemi di coagulazione del sangue che è specifico per COVID-19 ed esistono pochissime prove cliniche solide su quando e come utilizzare la terapia anticoagulante e la terapia antitrombotica in modo ottimale in questa malattia. Sono in corso studi controllati per tentare di determinare l'approccio più utile.
Nel frattempo, la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), pur riconoscendo il nostro stato di conoscenza incompleto, ha emesso delle linee guida generali che i medici possono seguire:
- Sulla base delle prove e dell'elevatissima incidenza di TVP ed EP significative, l'ISTH raccomanda farmaci anticoagulanti a basso dosaggio profilattico per ogni paziente ricoverato in ospedale con COVID-19. L'anticoagulazione profilattica a dosi più elevate (o anche l'anticoagulazione a dose piena) è raccomandata per i pazienti critici ammessi all'unità di terapia intensiva, specialmente se i loro livelli di D-dimero sono notevolmente elevati.
- L'anticoagulazione a dose piena è raccomandata per i pazienti con TVP o EP provata o presunta.
- I farmaci trombolitici più potenti (e pericolosi) "coagulanti" sono riservati ai pazienti che hanno una EP massiccia, una TVP che minaccia un arto, un ictus, un attacco cardiaco acuto o una grande occlusione dell'arteria che minaccia un arto vitale o organo.
La maggior parte dei medici continuerà con la terapia anticoagulante per un mese o due dopo che una persona con COVID-19 sarà dimessa dall'ospedale.
Una parola da Verywell
Tutti i pazienti ospedalizzati con COVID-19 devono essere attentamente monitorati per segni di disturbi della coagulazione e la maggior parte deve ricevere un anticoagulante profilattico. Le sindromi cliniche acute causate da problemi di coagulazione del sangue devono essere trattate in modo aggressivo.
Fortunatamente, la grande maggioranza delle persone con COVID-19 si ammala solo lievemente o moderatamente e i problemi di coagulazione del sangue sembrano essere molto rari in questi individui.
