Se l'assicurazione sanitaria della tua famiglia è un piano sanitario ad alta deducibilità, la franchigia familiare potrebbe funzionare in modo diverso rispetto a quando avevi un'altra assicurazione sanitaria. Se non capisci esattamente come funziona la franchigia familiare in un piano sanitario con franchigia elevata (HDHP), potresti rimanere sorpreso. La tua assicurazione sanitaria potrebbe non iniziare a pagare i sussidi quando pensi che lo farà, oppure un membro della famiglia potrebbe dover pagare più di quanto previsto.
Paul Bradbury / Getty ImagesSe non sei abbastanza chiaro sulle basi di cosa sia una franchigia, cosa viene accreditato su di essa e cosa succede dopo aver pagato la franchigia, leggi "Franchigia assicurativa sanitaria: cos'è e come funziona" prima di procedere ulteriore. Avrai bisogno di questa conoscenza di base delle franchigie prima di poter capire in che modo la franchigia familiare di un HDHP differisce dalla norma.
Come funziona una franchigia familiare in un piano sanitario ad alta franchigia
Sebbene questo sia diventato piuttosto raro, con la copertura familiare in un HDHP, la polizza può essere strutturata in modo che il piano sanitario non inizi a pagare per i servizi (a parte le cure preventive, che sono coperte prima della franchigia su tutti i piani non vincolati) per qualsiasi membro della famiglia fino al pagamento dell'intera franchigia familiare o fino a quando il membro della famiglia che riceve il trattamento non ha raggiunto il limite massimo consentito per l'anno (nel 2021, è $ 8.550;) a seconda di quale situazione si verifica per prima. Per il 2016 è stata implementata la restrizione che impedisce ad un singolo componente della famiglia di dover sostenere un importo superiore al massimo out of pocket individuale, di seguito descritta.
Gli HDHP con copertura familiare possono anche funzionare come altri piani sanitari, con una franchigia incorporata separata per ogni membro della famiglia, e questo è certamente l'approccio più comune. Ma gli HDHP sono il tipo di copertura che tradizionalmente è stato più propenso a utilizzare franchigie aggregate.
Poiché ogni membro della famiglia sostiene le spese mediche, l'importo che paga per queste spese viene accreditato sulla franchigia della famiglia. Quando queste spese si sommano alla franchigia familiare, la copertura HDHP entra in gioco e inizia a pagare la sua quota del costo delle spese sanitarie per ciascun membro della famiglia.
In un HDHP che utilizza una franchigia familiare aggregata, la franchigia familiare può essere pagata in due modi diversi:
- Un membro della famiglia ha elevate spese sanitarie. Pagando quelle spese sanitarie, raggiungono la franchigia familiare e la copertura entra in gioco per l'intera famiglia. Ma se la franchigia familiare è superiore al massimo consentito di tasca propria per un singolo individuo, i benefici entreranno in vigore per un singolo membro della famiglia una volta raggiunto tale limite, anche se la franchigia familiare non è ancora stata raggiunta.
Ad esempio, se la franchigia familiare è di $ 10.000 nel 2021, un singolo membro della famiglia non dovrebbe pagare più di $ 8.550 in spese di rete coperte: a quel punto l'HDHP inizierebbe a coprire il 100% di quel membro della famiglia coperto. spese di rete, anche se il piano prevede una franchigia familiare aggregata, e anche se la franchigia familiare completa non è stata ancora soddisfatta. Ma se l'HDHP ha una franchigia familiare di $ 5.000, l'intera franchigia familiare potrebbe essere coperta dalle spese di un singolo membro della famiglia, poiché sarebbe comunque inferiore alle spese vive massime consentite per un individuo (di nuovo, se il piano è progettato con franchigie individuali incorporate, che è diventato più comune negli HDHP nel corso degli anni, il familiare che sta ricevendo servizi di assistenza sanitaria sarebbe in grado di coprire la propria franchigia senza raggiungere l'importo della franchigia familiare, anche se è ben al di sotto del massimo out- limite di tasca per un singolo individuo). - Diversi membri della famiglia hanno minori spese sanitarie. La franchigia familiare è soddisfatta quando queste spese minori sommate raggiungono l'importo della franchigia familiare.
In che modo è diverso dalla franchigia familiare in un piano non HDHP?
In un tipo più tradizionale di piano sanitario, ogni membro della famiglia ha una franchigia individuale (cioè una franchigia incorporata) e la famiglia nel suo insieme ha una franchigia familiare. Tutto quanto versato per franchigie individuali viene accreditato anche per franchigia familiare.
Ci sono due modi in cui questi piani sanitari non HDHP inizieranno a pagare i benefici per un particolare individuo all'interno della famiglia.
- Se un individuo soddisfa la sua franchigia individuale, il piano sanitario ne beneficia e inizia a pagare le spese sanitarie solo per quell'individuo, ma non per gli altri membri della famiglia.
- Se la franchigia familiare viene soddisfatta, i benefici del piano sanitario entrano in gioco per ogni membro della famiglia, indipendentemente dal fatto che abbiano raggiunto o meno le proprie franchigie individuali.
Puoi saperne di più su come funziona una franchigia familiare nei piani non HDHP in "Come funziona una franchigia familiare". E come notato sopra, è sempre più probabile che gli HDHP siano progettati anche con il modello deducibile incorporato.
La differenza tra il sistema di franchigia dell'assicurazione sanitaria tradizionale e la franchigia familiare in un piano sanitario HDHP è chela franchigia individuale a volte viene eliminata nella copertura HDHP familiare. Tradizionalmente, un HDHP non inizierebbe a pagare i sussidi per alcun membro della famiglia fino a quando la franchigia familiare non fosse stata raggiunta. Ma in base alle nuove regole entrate in vigore nel 2016, i benefici entrano in vigore per un singolo membro della famiglia una volta che raggiunge il limite massimo per quell'anno, anche se il piano utilizza un modello di franchigia familiare aggregata e la franchigia familiare non è stato ancora raggiunto.
Al contrario, con un piano non HDHP, la franchigia familiare non può essere coperta dalle spese sanitarie di un solo membro della famiglia. Sono necessarie le franchigie aggiuntive di almeno due membri della famiglia insieme per raggiungere la franchigia familiare.
Le regole sono state modificate nel 2016
Il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha leggermente modificato le regole per i piani sanitari non vincolati utilizzando una franchigia aggregata. A quel tempo, questo influiva principalmente sui piani sanitari HDHP familiari, poiché erano il tipo di piano che probabilmente utilizzava un approccio deducibile aggregato (rispetto a quello incorporato). La piega in più è questa: un piano sanitario non può richiedere a nessun individuo di pagare una franchigia superiore al limite federale per il massimo out-of-pocket per la copertura individuale, anche se quella persona è coperta da una franchigia familiare aggregata. Per il 2021, il massimo out of pocket per un individuo è limitato a $ 8.550 (il governo aumenta il limite massimo sui massimi out-of-pocket ogni anno per tenere conto dell'inflazione e pubblica i nuovi numeri nell'avviso annuale di vantaggi e parametri di pagamento).
Un esempio: supponiamo che la franchigia complessiva per il tuo piano famiglia 2021 sia di $ 12.000. Una volta che un singolo membro della famiglia ha pagato $ 8.550 verso l'importo deducibile aggregato, la copertura perquel particolare individuo deve intervenire senza richiedere ulteriore condivisione dei costi come copays o coassicurazione, anche se il piano utilizza ancora un modello deducibile aggregato. La copertura di questa persona entra in gioco perché ora ha raggiunto il limite legale per un individuo. Tuttavia, la copertura per gli altri membri della tua famiglia non entrerà in vigore fino a quando non sarà stata raggiunta l'intera franchigia complessiva della famiglia.
Come fai a sapere in che modo funziona la franchigia familiare?
Alcuni HDHP utilizzano il sistema della franchigia familiare in cui non ci sono franchigie individuali e nessuno nella famiglia ottiene benefici fino a quando la franchigia familiare non è stata raggiunta. Questo è noto comefranchigia aggregata.
Ma ancora una volta, ciò dipende ora dal fatto che la franchigia familiare sia superiore o inferiore al limite massimo per la copertura individuale in quell'anno particolare. Ad esempio, se una famiglia HDHP ha una franchigia familiare di $ 6.000, a un membro della famiglia può essere richiesto di soddisfare la franchigia completa nel 2021. Ma se la franchigia familiare è di $ 10.000, un singolo membro della famiglia non dovrebbe spendere più di $ 8.550 prima della copertura entrerà in vigore per quella persona nel 2021, nonostante la franchigia familiare non sia ancora stata raggiunta. Quindi, se questa regola cambia o meno qualcosa sulla copertura della tua famiglia dipende da quanto è alta la tua franchigia e se il tuo HDHP adotta un approccio deducibile integrato o deducibile aggregato.
Se il piano stesse già utilizzando un approccio deducibile incorporato, nulla sarebbe cambiato, poiché il piano sarebbe già stato progettato per garantire che nessun singolo individuo avesse una franchigia superiore al massimo consentito. Tieni presente anche che gli HDHP sono limitati a massimi vivi inferiori ai massimi vivi imposti su altri piani: nel 2021, è $ 7.000 per un individuo e $ 14.000 per una famiglia. regola che impedisce a un singolo membro di una famiglia di dover pagare più del limite massimo consentito di tasca propria è ancorato al normale limite massimo di tasca propria (ad esempio, $ 8.550 nel 2021).
La maggior parte dei piani sanitari non HDHP utilizza da tempo il sistema in cui iniziano i benefici per le persone che soddisfano la franchigia individuale prima che la franchigia familiare sia stata soddisfatta. Questo è noto comefranchigia incorporata. Puoi ricordare questo termine se lo consideri come diverse franchigie individuali incorporate nella franchigia familiare più ampia.
La documentazione del tuo piano sanitario dovrebbe dirti come funziona la franchigia familiare. Può utilizzare esempi o utilizzare i termini franchigia aggregata vs franchigia incorporata. Se non è chiaro, chiama il piano sanitario e chiedi o, se si tratta di un'assicurazione sanitaria basata sul lavoro, verifica con il tuo dipartimento di benefici per i dipendenti.
Se il Riepilogo dei vantaggi e della copertura dell'HDHP elenca sia un filefranchigia unicaimporto e afranchigia familiareimporto, non date per scontato che utilizzi un sistema deducibile incorporato. La franchigia unica potrebbe essere per le persone che non stanno iscrivendo un'intera famiglia piuttosto che per le persone all'interno di una politica familiare.
Quale è meglio, una franchigia aggregata o una franchigia incorporata?
Come regola generale, le franchigie incorporate tendono a far risparmiare alle famiglie i soldi sulle spese vive poiché la copertura sanitaria entra in vigore per alcuni membri della famiglia prima che l'intera franchigia familiare sia stata soddisfatta. Ciò si traduce nel fatto che i membri della famiglia più malati ottengono i benefici dell'assicurazione sanitaria che entrano in gioco prima con una franchigia familiare incorporata rispetto a quella che avrebbero con il metodo HDHP di una franchigia familiare aggregata.
Tuttavia, il modo in cui i singoli membri di ogni famiglia utilizzano i servizi sanitari è unico. Valuta quale sistema funziona meglio per la tua famiglia in base ai modelli di utilizzo dell'assicurazione sanitaria della tua famiglia.
Attenzione: non tutti i piani ad alta franchigia sono HDHP
Non dare per scontato che, poiché hai una franchigia elevata, devi avere un piano sanitario con franchigia elevata. Un HDHP è un tipo specifico di assicurazione sanitaria (qualificata HSA), non solo un piano con una franchigia davvero grande. Poiché la copertura HDHP ti rende idoneo a partecipare a un Conto di risparmio sanitario agevolato dalle tasse, hanno altre regole speciali che li distinguono dai piani non HDHP. Sebbene il tuo HDHP possa essere un PPO, HMO, POS o EPO, seguirà comunque tutte le normative speciali che lo rendono un HDHP, non solo la grande franchigia.
Se il tuo piano è davvero un HDHP, la letteratura del tuo piano sanitario dovrebbe fare riferimento ad esso come un HDHP o un piano sanitario ad alta deducibilità. Inoltre, può fare riferimento alla combinazione della tua assicurazione sanitaria con una HSA.
Copertura sanitaria catastrofica rispetto a HDHP: non è più la stessa cosa
